肺腺癌胰腺转移手术切除 1例

余涵知，曲丽梅，兰世杰，刘琼洋，吴荻#

吉林大学第一医院1肿瘤内科，2病理科，长春 130021

1 病历资料

患者男，64岁，因“左肺腺癌术后6年，发现胰腺占位性病变5个月”于2018年12月就诊于吉林大学第一医院。患者曾于2012年12月体检时发现左肺占位性病变就诊于吉林大学第一医院，行胸腔镜下肺叶切除术，术后病理结果显示：左肺上叶中分化腺癌，体积2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm，支气管切缘阴性，淋巴结阴性，术后病理分期为pTNM、ⅠA期。患者出院后每半年复查胸部CT、腹部B超及肿瘤标志物，未见肿瘤复发。2018年7月于当地医院复查发现胰腺占位性病变，未进一步治疗。2018年12月再次就诊于吉林大学第一医院，患者未诉不适，查体无明显异常。B超检查显示胰颈部低回声结节，不除外占位；腹部CT显示胰腺颈部结节状略低密度影（图1），大小2.7 cm×2.5 cm，平扫CT值约为32 HU；增强CT呈略低强化，远端胰腺体尾部萎缩，胰管扩张；胸部及头部CT未见占位性病变。实验室检查：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平升高（12.97 ng/ml），糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9、CA242、CA72-4水平正常。结合病史及辅助检查结果，考虑肺癌胰腺转移瘤或胰腺原发肿瘤。2018年12月11日，患者在全身麻醉下行胰体尾联合脾脏切除术，术后病理检查显示胰腺组织内可见肿瘤细胞浸润，脉管及神经可见肿瘤细胞浸润，脾脏组织内和胰腺切缘均未见肿瘤细胞。免疫组化结果显示：CK56（-）、尾型同源盒转录因子 2（caudal related homeodomain transcription 2，CDX2）（-）、广谱细胞角蛋白（cytokeratin pan，CKpan）（+）、CK20（-）、CK5/CK6（-）、CK7（+）、Ki-67（40%+）、新天冬氨酸蛋白酶 A（novel aspartie proteinase A，Napsin A）（+）、p63（-）、Syn（-）、甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）（+）、配对盒基因 8（paired box gene 8，PAX8）（-），明确诊断为肺腺癌胰腺转移。患者术后恢复顺利，行4个周期培美曲塞+卡铂化疗，随访至2021年3月，患者无特殊不适，腹部CT检查及肿瘤标志物检测均未发现肿瘤复发。

图1 腹部CT显示胰腺颈部低密度占位（箭头所示）

2 讨论

肺癌易发生远处转移，最常见的转移部位包括骨骼、肝脏和肾上腺，而胰腺是一个相当少见的转移部位。Maeno等纳入850例肺癌患者，只有26例（3%）出现了胰腺转移，其中10.5%（13/124）的小细胞肺癌患者发生了胰腺转移，仅2.4%（9/379）的肺腺癌患者出现胰腺转移。由于大多数肺癌患者确诊时就已经存在了多器官转移，多采用姑息性和对症治疗，只有极少数患者有机会手术切除转移病灶，而局限于胰腺的异时性转移灶，在随访过程中被发现并可以手术切除的病例是罕见的。一篇系统回顾研究纳入了399例接受胰腺转移瘤切除术的患者，仅8例患者的转移灶来源于肺。因为病例数量极少，手术对这些患者的作用尚不十分清楚，但在一些特定的患者中进行胰腺手术可改善患者的生活质量，延长生存期。

胰腺转移患者的临床表现多种多样，其中以黄疸及腹痛最为常见，约占所有临床症状的1/4，其他症状包括体重减轻、恶心、呕吐、发热、胰腺炎、胃肠道出血等。然而，近43%的患者发现转移时并没有明显症状，他们是在对其原发疾病进行定期随访时诊断出来的。DeLuzio等研究发现，通过CT随访偶然发现转移病灶的患者，生存获益明显优于因躯体症状明显而检查发现转移的患者（

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=0.024）。这可能是因为转移灶在疾病早期就被识别，有利于及时采取干预措施。本例患者于2012年即确诊为早期左肺腺癌（pTNM），并给予根治性切除术，2018年才出现孤立的胰腺转移，提示包括胰腺影像学检查在内的术后长期随访非常必要。

胰腺转移瘤的诊断较为困难，临床很容易被误诊为原发性胰腺肿瘤。Rumancik等研究认为，胰腺转移瘤与原发性胰腺癌在影像学上难以区分。有研究显示，超声内镜引导下细针穿刺活检（endoscopic ultrasonography guided-fine needle aspiration，EUS-FNA）对胰腺占位性病变的鉴别诊断有重要意义。Okasha等研究显示，EUS-FNA诊断胰腺占位性病变的灵敏度为84%，特异度高达100%。但Dewanwala等对胰腺转移瘤患者进行回顾性分析的结果显示，仅50%的手术治疗患者术前能够通过细针穿刺活检确诊，超过50%的姑息治疗患者在第1次穿刺活检时被误诊。本例患者术前也不能区分原发性和继发性胰腺肿瘤。但鉴于病灶较为局限，患者一般情况良好，对胰腺转移病灶进行了根治性手术切除治疗。在这种情况下，采用术前穿刺活检区分原发性和继发性肿瘤可能会延迟诊断或影响诊断的准确性，但不会影响未来治疗方案的选择。

近50%的非小细胞肺癌患者首次确诊时就已经发生了远处转移，通常采用姑息性治疗，预后较差，5年生存率低至4.9%。1995年，Hellman和Weichselbaum共同提出了“寡转移”概念，认为在肿瘤转移早期，肿瘤细胞的侵袭和转移能力较弱，转移灶多局限于个别脏器，且数量有限，对这部分局部且有限的转移灶采取积极的手术治疗可能带来生存获益。有研究显示，非小细胞肺癌脑寡转移患者的术后5年生存率为19%，而肾上腺寡转移患者的术后5年生存率为25%。对脑和肾上腺寡转移患者进行积极的外科治疗已经逐渐成为共识，而罕见转移部位（如胰腺）的外科治疗经验非常有限，仅在个案或小样本回顾性研究中有报道。Kageyama等报道了1例肺腺癌切除术后6年发生胰腺转移的患者，该患者接受了远端胰腺切除术后，生存期超过5年。Ida等也报道了1例肺鳞状细胞癌胰腺转移瘤切除术后生存超过8年的病例。一项纳入32例肺癌胰腺转移患者的系统性回顾分析显示，接受根治性手术患者的中位生存期为29个月，2、5年生存率分别为65%、21%；接受姑息性手术或单纯药物治疗患者的中位生存期仅为8个月，2、5年生存率分别为25%和8%。尽管目前现有的证据尚无法明确积极的外科治疗对肺癌胰腺寡转移患者的意义，但可以认为，包括全胰切除术在内的根治性手术可以明显改善某些特定患者的预后。

综上所述，肺腺癌引起的异时性孤立胰腺转移是极为罕见的，但可以通过手术切除成功治疗，但仍需要进一步的研究来评估这部分高度选择患者手术切除后的生存获益。

利益冲突

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