单孔腹腔镜广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术在宫颈癌患者中的应用效果

陈晓霞，曲丽霞，王娜

三门峡市中心医院妇科，河南 三门峡 472000

宫颈癌是一种常见妇科恶性肿瘤，发病率较高，发病率居全球第三位。2018年国际癌症研究数据显示，全球每年宫颈癌新增约50万例，每年约26万例死于宫颈癌。随着人们生活水平提高和生活方式的改变，宫颈癌发病率呈逐年上升趋势。目前，临床常采用广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术作为早期宫颈癌的治疗手段。传统开腹子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌的临床疗效显著，但存在手术难度高、创伤大和术后并发症多等问题。腹腔镜手术作为一种微创手术，具有创伤性小、恢复快等优点，广泛应用于宫颈癌的临床治疗中。从辅助性腹腔镜发展至全腔镜，从传统多孔腹腔镜发展至单孔，腹腔镜宫颈癌手术正在不断成熟，其安全性与可行性也在越来越多的研究中得以证实。单孔腹腔镜是腹腔镜研究的热点，研究报道，单孔腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用效果较好。微创理念下，腹腔镜体表入路选择对减少患者创伤、促进患者康复均有重要意义。因此，本研究回顾性分析单孔和传统腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌的临床疗效，旨在为宫颈癌术式的选择提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2018年5月在三门峡市中心医院行腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者。纳入标准：①均经阴道镜活检确诊为宫颈癌，病理类型为宫颈鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌；②根据2018年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期为ⅠA2～ⅡA1期；③年龄＞18岁。排除标准：①患者一般情况较差或合并严重基础疾病；②无法耐受手术或麻醉；③术前MRI检查怀疑腹膜后淋巴结肿大，怀疑深部子宫内膜异位症；④盆腔、腹腔巨大肿块且肿块上界超过脐孔水平，妊娠子宫＞12孕周；⑤肿瘤细胞是神经内分泌型、透明细胞型或其他特殊细胞类型；⑥体重指数（body mass index，BMI）＞30 kg/m。依据纳入和排除标准，本研究共纳入120例宫颈癌患者，按手术方式分为单孔组和传统组，每组60例，传统组患者给予传统腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术治疗，单孔组患者给予单孔腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术治疗。单孔组患者年龄20～65岁，平均（42.85±7.16）岁；BMI为 18.61～29.10 kg/m，平均（23.58±4.76）kg/m；孕产史：阴道分娩45例，剖宫产13例，未育2例；病理类型：鳞状细胞癌40例，腺癌15例，腺鳞癌5例；FIGO分期：ⅠA2期15例，ⅠB1期30例，ⅠB2期10例，ⅡA1期5例。传统组患者年龄为 19～64岁，平均（42.13±7.08）岁；BMI为18.5～28.6 kg/m，平均（23.16±3.87）kg/m；孕产史：阴道分娩39例，剖宫产20例，未育1例；病理类型：鳞状细胞癌35例，腺癌15例，腺鳞癌10例；FIGO分期：ⅠA2期13例，ⅠB1期26例，ⅠB2期11例，ⅡA1期10例。两组患者年龄、BMI和病理类型等临床特征比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者入院后均给予血生化、心电图、X线胸片等常规检查，术前3天均予以冲洗阴道，术前6 h予以灌肠处理等。两组患者均由同一主刀医师完成手术，均予以吸入复合全身麻醉，手术体位均取头低足高膀胱截石位，均予以常规消毒、铺巾、导尿等操作，给予腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。单孔腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术步骤如下：①置入腹腔镜，于患者脐下做切口，置入套管穿刺器，建立气腹，置入腹腔镜、无损伤抓钳和分离钳等器械，常规探查腹腔、盆腔。②盆腔淋巴结清扫术，打开腰大肌表面腹膜和髂外血管鞘膜，切除双侧髂总淋巴结。打开髂外血管与腰大肌间隙，切除闭孔淋巴结，同法依次切除下腔静脉、腹主动脉及其终末支淋巴结。③广泛子宫切除术，阴道内常规置入举宫器，腹腔镜下将子宫推向操作侧对方，近盆壁切断圆韧带。下推膀胱至宫颈外口3～4 cm，分离膀胱侧间隙和直肠侧间隙，切断子宫动脉。游离左侧输尿管至隧道入口，钝性分离输尿管与隧道间隙，超声刀分次切开隧道前叶、后叶，同法处理右侧输尿管。在直肠侧窝、膀胱侧窝间游离并显露主韧带，近盆壁处切断主韧带。电凝斜向离断阴道旁组织，凝结阴道侧方血管。距宫颈外口3～4 cm处环式切断阴道壁，清除子宫、双侧附件及淋巴结。冲洗盆腔、腹腔，镜下缝合阴道断端，彻底止血，放置引流管。④标本处理，剖视标本，测量病灶大小及宫颈间质浸润深度、宫颈管及阴道受累情况，记录手术清扫淋巴结数目，标本送病理活检。传统腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术步骤如下：于脐部常规建立CO气腹，避开腹部血管区域，于左侧下腹部建立2个穿刺孔，与右侧下腹部麦氏点建立1个穿刺孔，分别置入腹腔镜、无损伤抓钳和分离钳等器械，探查腹腔、盆腔，余下步骤同单孔组。术后两组患者均给予抗生素抗感染治疗，密切监测患者的生命体征及病情变化，3～5天拔除引流管，指导患者适当下床活动。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、首次通气时间、排便时间、引流管拔除时间、住院时间等。②术前和术后1天，抽取两组患者空腹静脉血，离心取上清液，于冰箱（-30℃）中保存待检，通过酶联免疫吸附测定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测两组患者应激指标，包括血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。③比较两组患者的并发症发生情况，包括术后感染、尿潴留、输尿管损伤、膀胱阴道瘘、腹腔再出血。④使用电话回访方式，分别在术后第6、12、24个月进行电话回访，比较两组患者的癌症治疗功能评价系统量表共性模块（functional assessment of cancer therapy-general，FACT-G），包括生理状况（7个）、社会/家庭状况（7）、情感状况（6个）、功能状况（7个）4个维度共27个条目，各条目得分之和即为总分，总分范围0～100分，评分越高表明患者的生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

两组患者淋巴结清扫数目、尿管拔除时间和住院费用比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。单孔组患者手术时间明显长于传统组，术中出血量明显低于传统组，首次通气时间、首次排便时间、首次下床活动时间和住院时间均明显短于传统组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 应激指标的比较

术前，两组患者血清CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；术后1天，两组患者血清CRP、IL-6水平均高于本组术前，且单孔组患者血清CRP、IL-6水平均低于传统组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者应激指标的比较（±s）

2.3 术后并发症发生情况的比较

单孔组患者术后并发症总发生率为8.33%（5/60），与传统组患者的15.00%（9/60）比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。（表3）

表3 两组患者的术后并发症发生情况[ n（%）]

2.4 生活质量的比较

术前和术后6、12、24个月，两组患者FACT-G评分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后6、12、24个月，两组患者FACT-G评分逐渐升高，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者FACT-G评分的比较（±s）

3 讨论

宫颈癌是女性最常见恶性肿瘤之一，严重威胁女性生命健康，早期常表现为阴道出血、阴道排液，晚期则以病灶侵犯盆腔、输尿管或直肠等组织诱发尿频尿急甚至输尿管梗阻。手术是早期宫颈癌的主要治疗手段，但由于传统开腹手术存在手术创伤大、出血量多及术后并发症多等问题，微创手术逐渐应用于宫颈癌的治疗。目前，国内外开展宫颈癌微创手术多以传统腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术为主，单孔术式开展较少。

本研究结果显示，与传统组相比，单孔组患者手术时间更长、术中出血量更少，但淋巴结清扫数目无明显差异，表明单孔腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术尽管延长了手术时间，但具有术中出血量更少的优点，淋巴结清扫能力也与传统腹腔镜手术相当。本研究单孔腹腔镜的手术时间，与既往一项关于单孔腹腔镜治疗宫颈癌疗效研究的中位手术时间（237 min）相似，这可能是因为单孔腹腔镜手术无法直接从传统腹腔镜手术中借鉴，该术式除要求术者具备充足的解剖知识外，还要求手术操作时充分暴露术野。因此，术者不仅需要左手进行牵拉，还必须借助其他途径进行暴露，操作难度较大。此外，所有器械经同一孔道置入易产生平行共轴效应，导致操作三角丢失，因此手术时间更长。与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜操作孔更少，对机体创伤更小，因此术中出血量更少。尽管单孔腹腔镜操作孔更少，术野显露较传统组更差，但由于手术医师具有良好的宫颈癌腹腔镜盆腔淋巴结清扫手术经验，因此，能保障单孔腹腔镜手术效果能达到与传统手术相同的淋巴结清扫效果。

本研究进一步比较两组患者术后恢复情况，结果发现，与传统组相比，单孔组患者术后首次通气时间、首次排便时间、首次下床活动时间、住院时间均更短，表明单孔腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术更有利于促进宫颈癌患者的术后恢复。两组患者术后尿管拔除时间无明显差异，表明腹腔镜宫颈癌手术术后尿管留置时间与手术入路不相关。这可能是因为单孔腹腔镜和传统腹腔镜在手术均切断了宫颈向腹内侧发出的膀胱分支，影响了膀胱神经支配，易导致患者排尿障碍，因此两种术式患者术后尿管拔除时间无明显差异。本研究结果显示，两组患者的住院费用无明显差异，表明单孔腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术较传统腹腔镜术式并未增加手术费用，这与前者术中出血量少、术后恢复快、住院时间短均有关。

CRP是机体在受损或受感染情况下急剧升高的蛋白质，IL-6是一种常见的促炎细胞因子，可直接反映机体应激水平，已成为临床评估机体应激反应的重要指标。本研究结果显示，术后1天，两组患者血清CRP、IL-6水平均高于本组术前，且单孔组患者血清CRP、IL-6水平均低于传统组，表明单孔腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术更有利于减轻宫颈癌患者的应激反应。这可能是因为两组患者均可发生手术应激反应，尽管单孔腹腔镜手术的时间较传统腹腔镜手术更长，但术中出血量更少、创伤小、应激反应程度轻。

本研究结果显示，两组患者术后并发症发生情况无明显差异，术后6、12、24个月的FACT-G评分亦无明显差异，表明尽管单孔腹腔镜广泛子宫切除术的手术难度更大，手术时间更长，但并未增加术后并发症的发生风险，对宫颈癌患者治疗能力、生活质量改善能力与传统腹腔镜手术相同。但妇科肿瘤手术较为复杂，与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜手术对术者的要求更高，如何在最短时间内由传统多孔腹腔镜手术过渡至单孔腹腔镜手术，是目前每名妇科手术医师共同面临的挑战。此外，本研究中单孔腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术的疗效与妇科肿瘤手术术者的经验有关，因此，开展单孔腹腔镜手术需建立在成熟的妇科肿瘤手术之上。此外，本研究属于回顾性研究，临床观察指标有限，尚需开展前瞻性随机对照研究进行验证。

综上所述，与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术尽管延长了手术时间，但术中出血量更少、应激反应轻微，有利于患者的术后恢复，且不会增加手术费用，对宫颈癌患者生活质量的改善程度与传统腹腔镜手术相当。