单节段腰椎后路椎间融合术患者围术期静脉滴注联合局部灌洗氨甲环酸的止血效果观察

任秋健，武亚飞，郭冲，袁峰，李洪伟

1徐州医科大学研究生学院，江苏徐州221000；2徐州医科大学附属医院骨科

腰椎后路椎间融合术（PLIF）现已广泛应用于治疗各种腰椎退行性病变。但是，由于行PLIF手术时肌肉组织剥离较多，对椎管静脉丛损伤较重，术后引流量较大，可能导致严重贫血、硬膜外血肿以及切口感染等并发症。因此，如何降低PLIF手术的失血量已经成为骨科医生着重关注的问题［1］。氨甲环酸（TXA）作为一种抗纤维蛋白溶解剂，通过可逆性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点，从而抑制纤溶酶原的活化过程，进而起到止血的作用。既往相关文献［2］已证明，TXA应用于髋膝关节置换手术中可有效的减少手术出血量以及降低围手术期的输血率，从而预防手术出血过多所引发的并发症。同时有研究［3-4］表明，TXA在应用于髋膝关节置换手术时并不会增加患者发生下肢深静脉血栓、肺栓塞等血栓事件的风险。但既往研究中TXA用于脊柱手术大多局限于静脉应用，静脉滴注联合局部灌洗应用TXA能否有效且安全地减少PLIF手术失血量，目前关于这方面的研究较少［5］。本研究观察了PLIF患者围手术期静脉滴注联合局部灌洗TXA的止血效果，现将结果报告如下

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年9月—2020年9月在徐州医科大学附属医院骨科初次行单节段PLIF手术治疗的患者105例。纳入标准：①近期无感染、脑梗等手术禁忌症。②年龄30～75岁。③术前肝肾功能及凝血功能无异常。排除标准：①有TXA过敏史。②凝血功能紊乱或近期使用抗血小板或抗凝血药物。③术前彩色多普勒超声提示有下肢血栓形成。④患者一般情况差，有急性或慢性贫血。根据TXA应用方式不同，105例将患者分为静脉组、静脉联合局部用药组、对照组，每组35例。对照组男20例、女15例，年龄（51.03±12.29）岁，BMI为（22.72±1.81）kg/m2，术前血红蛋白（Hb）为（131.63±11.12）g/L，术前红细胞压 积（Hct）为41.70%±2.48%；静脉组19例、女16例，年龄（51.83±10.63）岁，BMI为（23.72±1.65）kg/m2，术前Hb为（133.29±11.70）g/L，术前Hct为41.00%±1.86%；静脉联合局部组18例、女17例，年龄（51.94±11.25）岁，BMI为（23.27±1.30）kg/m2，术前Hb为（129.83±9.67）g/L，术前Hct为41.18%±1.54%；三组术前一般资料相比，各指标差异均无统计学意义（P均>0.05）。本研究经徐州医科大学附属医院医学伦理委员会批准，批准文号：XYFY-2020-KL121-08。

1.2 TXA应用方法 三组患者均采取全麻，且由同一组医生完成手术。所有入组患者均行单节段PLIF。静脉联合局部组患者在切皮前30 min首次静脉滴注TXA 1 000 mg，手术结束缝合切口前使用TXA 1 000 mg+0.9%氯化钠溶液50 mL进行创口灌洗，手术结束后6 h再次静脉滴注TXA 1 000 mg。静脉组患者在缝合切口前使用0.9%氯化钠溶液50 mL进行创口灌洗，其余处理与静脉联合局部组相同。对照组患者在切皮前30 min和术后6 h给予静脉滴注与静脉联合局部组等量的0.9%氯化钠溶液，手术结束缝合切口前使用0.9%氯化钠溶液50 mL进行创口灌洗。缝皮前透视检查内固定物位置以及腰椎弧度，冲洗伤口并放置引流管1根，缝合切口。术后48 h或24 h引流量<50 mL时拔除引流管。

1.3 三组患者围术期失血指标观察 收集患者围手术期的各项资料及指标，包括患者体质量、身高、术前及术后Hb、术前及术后Hct、手术时间、输血量、冲洗量、吸引器液体总量、术后引流量，计算显性失血量、隐性失血量、总失血量等围术期失血指标。根据Gross方程计算患者的总失血量：总失血量=1 000×总红细胞丢失量/Hct平均值［6］。其中，总红细胞丢失量=总血容量（PBV）×（术前Hct-术后Hct）+输血量，Hct平均值=（术前Hct+术后Hct）/2，PBV=K1×身高³（m）+K2×体质量（kg）+K3（女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3；男 性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1）［7］。隐性失血量=总失血量-显性失血量，显性失血量=术中失血量+术后引流量，术中失血量=吸引器液体总量-冲洗量。

1.4 三组患者术后下肢静脉血栓发生情况观察 术后1周进行双下肢血管彩超检查，观察患者术后1周下肢静脉血栓发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以±s表示，多组间比较用单因素方差分析，两两比较用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术时间及围术期失血指标比较三组患者手术时间及围术期失血指标比较见表1。由表1可知，与对照组相比，静脉组总失血量、术后引流量均降低（P均<0.05），术后Hb升高（P均<0.05）；静脉联合局部组总失血量、隐性失血量、显性失血量、术后引流量均降低（P均<0.05），术后Hb、术后Hct均升高（P均<0.05）。与静脉组相比，静脉联合局部组术后引流量降低（P<0.05），术后Hct升高（P<0.05）。

表1 三组患者手术时间及围术期失血指标比较（±s）

表1 三组患者手术时间及围术期失血指标比较（±s）

注：与对照组相比，*P<0.05；与静脉组相比，#P<0.05。

组别对照组静脉组静脉联合局部组手术时间（min）122.31±9.40 117.86±5.60 120.77±11.47总失血量（mL）1 216.83±351.32 1 017.15±167.40*919.96±176.37*隐性失血量（mL）527.12±323.43 491.01±161.85 415.68±181.22*显性失血量（mL）689.71±92.08 526.14±32.06 504.29±73.96*术后引流量（mL）329.14±51.37 265.71±23.58*237.29±38.93*#术后Hb（g/L）98.83±11.47 107.06±11.19*110.97±10.43*术后Hct（%）31.64±3.43 32.27±1.39 33.63±1.62*#

2.2 三组患者术后下肢静脉血栓发生情况比较静脉联合局部组发生下肢静脉血栓1例，静脉组发生下肢静脉血栓1例，对照组发生下肢静脉血栓0例，三组相比，P>0.05。

3 讨论

在行PLIF治疗时，由于术中操作极易累及椎管内的静脉丛、椎体和椎旁软组织，引起手术创面大量出血从而导致失血过多，增加了围手术期并发症发生的风险，故此减少患者围手术期的失血显得尤为重要。除了改良手术方式可以减少围手术期的失血量，在围手术期使用TXA也可减少术后失血且不增加深静脉血栓形成的风险［8］。TXA作为髋膝关节置换的常规用药，其作用机制为通过可逆性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点，从而抑制纤溶酶原的活化过程，进而起到止血的作用。TXA现今已广泛应用于髋膝关节置换手术中，且对减少围手术期出血量的效果以及安全性已被大量文献证实［9］。同时在应用方式上也有大量文献报道静脉或者局部应用TXA可以有效的降低手术出血量且不会增加血栓形成风险。WANG等［10］在Meta分析中纳入1 158篇文献，认为脊柱手术中应用TXA可明显减少患者的失血量，从而降低输血率。目前脊柱手术中应用TXA主要有静脉滴注、局部灌注以及静脉滴注联合局部灌注使用三种方式。KUSHIOKA等［11］在非随机对照试验中，将60名接受单阶段PLIF治疗的患者分成各30名的两组，实验组在皮肤切开前15 min静脉注射2 000 mg TXA，术后16 h再次接受相同剂量的TXA注射，对照组患者未接受TXA治疗，研究结果显示在PLIF手术中静脉使用大剂量TXA可显著减少术中和术后的出血量，同时不增加血栓发生的风险。但他并未设置静脉联合局部应用TXA组，所以在PLIF手术中以静脉联合局部这种用药方式应用TXA的相关研究，其有效性和安全性尚不明确。

本次研究综合国内外相关文献［12］，在有效剂量的前提下遵循安全且个体化差异的原则，在静脉联合局部组患者切皮前30 min首次静脉滴注TXA，同时在手术结束缝合切口前使用TXA创口内灌洗，考虑到TXA药物半衰期约为80 min，且单剂量给药后血清抗纤溶活性可维持约8 h，为了维持患者血清抗纤溶活性，手术结束后6 h再次静脉滴注同等剂量的TXA，结果证实了静脉联合局部应用TXA相对不应用和单纯静脉应用TXA可以进一步减少行单节段PLIF手术患者的失血量，从而减少患者术后因失血过多发生的并发症。静脉联合局部组和静脉组相较于对照组的总失血量、显性失血量、隐形失血量有明显降低，差异具有统计学意义，但静脉联合局部组与静脉组之间差异无统计学意义。静脉联合局部组术后引流量<静脉组<对照组，三组差异具有统计学意义，分析原因可能是静脉联合局部组相较于静脉组增加了术中局部应用TXA，其主要作用在于减少术后引流量。术后实验室指标显示，静脉联合局部组和静脉组术后Hb明显大于对照组，差异具有统计学意义。静脉联合局部组术后Hct较静脉组和对照组也有显著升高，差异具有统计学意义，但静脉组和对照组差异无统计学意义。单独静脉应用TXA对患者术后Hct的影响有待进一步大样本研究。本次研究纳入患者中静脉联合局部组和静脉组各发生1例下肢静脉血栓，对照组患者未发现血栓，差异无统计学意义。既往也有相关研究［5，12］表明，在脊柱手术中静脉或局部应用TXA并不增加其相关并发症和血栓发生率。本次研究在之前研究的基础上，新增加局部联合静脉重复应用TXA，结果发现与单纯静脉重复应用TXA相比，可进一步减少围手术期出血量且并不增加血栓发生的风险。目前在脊柱手术当中TXA尚未普遍应用，但TXA可以减少患者围手术期的出血量已成为共识。但在应用TXA过程中如何避免增加血栓发生风险仍是医生关注的问题。WU等［13］对359名患者进行回顾性研究发现，在给予患者入院手术常规抗凝治疗的前提下给予患者大剂量TXA，结果发现并未增加血栓发生风险。

综上所述，与单纯静脉应用和不应用TXA相比，在单节段PLIF术中静脉滴注联合局部灌洗TXA止血效果更好，且不增加血栓发生风险。本研究尚有不足之处，一是纳入样本量较少，二是仅对单节段PLIF患者进行研究，对于多节段PLIF手术患者应用TXA仍然需要大样本实验进行进一步的研究。