益肾健脾清化方结合恩替卡韦对慢性HBeAg阳性乙型肝炎患者细胞免疫功能的影响研究

章燕燕 姜宏伟 吴莹雯

[摘要] 目的 探討慢性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性乙型肝炎患者服用益肾健脾清化方结合恩替卡韦后对血清细胞免疫功能辅助性Th1/Th2细胞因子及其肝功能的影响。 方法 选取2018年1月至2019年12月余姚市人民医院感染科收治的慢性HBeAg阳性乙型肝炎患者120例，分为对照组（采用恩替卡韦治疗）与治疗组（采用益肾健脾清化方+恩替卡韦治疗），每组各60例。两组分别治疗12周，观察治疗前后肝功能中的谷丙转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）;血清Th1/Th2细胞因子γ干扰素（IFN-γ）、白介素IL-12、IL-4、IL-13;HBeAg阴转率、HBeAg血清学转换率及HBV DNA阴转率的变化。 结果 治疗12周后，治疗组肝功能ALT、AST、TBIL、ALB指标均明显优于对照组（P<0.05），同时治疗组对血清Th1中的IFN-γ、IL-12指标上升值优于对照组（P<0.05），而血清Th2中IL-4、IL-13指标下降值亦优于对照组（P<0.05），说明治疗组更利于血清Th1/Th2细胞因子平衡，从而提高患者免疫水平。在HBeAg阴转率、HBeAg血清学转换率及HBV DNA阴转率上，治疗组效果与对照组比较无明显提高，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 益肾健脾清化方可有效调节血清中Th1/Th2细胞因子功能的平衡，同时能改善慢性HBeAg阳性乙型肝炎患者肝功能，可一定程度提高HBeAg阴转率及HBeAg血清学转换率。

[关键词] 益肾健脾清化方;恩替卡韦;慢性HBeAg阳性乙型肝炎;血清Th1/Th2免疫水平

[中图分类号] R259.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）28-0004-05

Research on the impacts of Yishen Jianpi Qinghua Prescription combined with entecavir on cellular immune function in patients with chronic HBeAg positive hepatitis B

ZHANG Yanyan   JIANG Hongwei   WU Yingwen

Department of Infectious Disease， Yuyao People′s Hospital in Zhejiang Province， Yuyao   315400， China

[Abstract] Objective To explore patients with chronic hepatitis B virus E antigen （HBeAg） positive hepatitis B after taking Yishen Jianpi Qinghua Prescription combined with entecavir on serum cellular immune function helper Th1/Th2 cytokines and hepatic function. Methods A total of 120 patients with chronic HBeAg positive hepatitis B admitted to the department of infectious disease of Yuyao People′s Hospital from January 2018 to December 2019 were selected and divided into the control group（n=50， using the entecavir treatment） and the treatment group（n=50， using the Yishen Jianpi Qinghua Prescription combined with entecavir treatment）. The patients in the two groups were treated for 12 weeks， and the alanine aminotransferase （ALT）， aspartic acid amino transferase （AST）， total bilirubin （TBIL）， albumin （ALB）， serum Th1/Th2 cytokine IFN-γ （gamma interferon）， IL （interleukin）-12， IL-4， IL-13， the negative conversion rate of HBeAg， the serological conversion rate of HBeAg and the negative conversion rate of HBV DNA in hepatic functions were observed before and after treatment. Results After 12 weeks of treatment，improvement of the hepatic functions in the treatment group was significantly superior to the control group in ALT， AST， TBIL and ALB indexes（P<0.05）. At the same time， the treatment group was superior to the control group in increasing indexes of IFN-γ and IL-12 in serum Th1（P<0.05）.The decreasing indexes of IL-4 and IL-13 in serum Th2 were also superior to the control group（P<0.05）， which indicated that the treatment group was more conducive to the balance of serum Th1/Th2 cytokines， thus improving the immune level of patients. The negative conversion rate of HBeAg， serological conversion rate of HBeAg and negative conversion rate of HBV DNA in the treatment group were not significantly improved as compared with those in the control group， with no statistically significant differences（P>0.05）. Conclusion Yishen Jianpi Qinghua Prescription can effectively regulate the balance of serum Th1/Th2 cytokine functions in serum. At the same time， it can improve hepatic function of patients with chronic HBeAg positive hepatitis B and improve the negative conversion rate of HBeAg and the serological conversion rate of HBeAg to a certain extent.

[Key words] Yishen Jianpi Qinghua Prescription; Entecavir; Chronic HBeAg positive hepatitis B; Serum Th1/Th2 immune level

众所周知，慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）是常见的肝脏系统疾病主要因素之一，其并发症肝硬化、肝癌等肝脏系统疾病严重威胁着患者的生活质量及生命，已成为全世界亟待解决的问题[1]。慢性乙肝e-抗原（HBeAg）阳性CHB作为CHB的一种，HBeAg CHB携带率在我国已达到约7%[2]。相对于其他类型CHB患者，其具有病程短、炎症指标高、病毒复制性强等特点[3-4]，故抗病毒治疗作为目前公认的有效方法，作为核苷类药物代表性药物的恩替卡韦能有效控制病毒复制，降低HBV-DNA水平，但同时易出现渐进性耐药性且HBeAg血清学转换率较低，反弹率较高等缺点[5-6]。因此，寻求新的联合用药是下一阶段研究重点，在临床中笔者发现在益肾健脾清化方的干预下，不仅能缓解恩替卡韦所带来的副作用，同时利于CHB患者血清Th1/Th2细胞因子的平衡调节，提高免疫功能，可进一步提高HBeAg转阴率。基于此，本课题做了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月在余姚市人民医院就诊的HBeAg阳性乙型肝炎患者120例，分为治疗组（益肾健脾清化方+恩替卡韦治疗）与对照组（恩替卡韦治疗），每组各60例。治疗组60例中男35例，女25例，平均年龄（54.36±4.58）岁，平均病程（11.03±1.33）年;对照组60例中男37例，女23例，平均年龄（54.94±4.85）岁，平均病程（11.36±1.61）年。两组患者的年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本课题经医院医学伦理委员会审查通过，所有患者均知情同意。

诊断标准：参照2019年《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中慢性乙肝西医诊断标准[7]。纳入标准：①患者核苷类治疗24周以上，HBeAg仍持续阳性;②患者自愿并能够遵守研究药物的服用要求和所有其他的研究要求;③肝功能持续或反复异常;④年龄20～50岁且慢性乙肝超过1年[8-9]。排除标准：①肝癌、肝移植及肝硬化患者;②孕妇、神经肌肉及甲状腺疾病史;③合并其他肝炎或HIV者;④严重的心、脑、肺疾病者[10]。

1.2 方法

对照组：口服恩替卡韦分散片（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20100019，0.5 mg）1片，1次/d。治疗组：在对照组基础上添加益肾健脾清化方，拟方如下：炙黄芪30 g、丹参30 g、柴胡10 g、炒当归15 g、炒白芍15 g、桑寄生12 g、淫羊藿15 g、锁阳10 g、红景天30 g、米仁30 g、叶下珠30 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲30 g、土茯苓15 g、蛇六谷10 g（先煎）。根据患者辨证加减药物。两组均治疗12周，恩替卡韦每日服用，益肾健脾清化方则1周5次。

1.3 观察指标

①肝功能指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、白蛋白（ALB）和总胆红素（TBIL）。②血清Th1/Th2细胞因子指标：血清中Th1细胞因子IFN-γ、IL-12、Th2细胞因子IL-4、IL-13作为观察对象。清晨空腹采集外周血5 mL，离心分离血清，分管分装，-80℃冰箱保存备用。在余姚市检验中心实验室采用雅培Abbott试剂，利用美国雅培i2000化学发光免疫分析仪检测（定量法）HBV血清学标志（HBsAg/anti-HBs、HBeAg/anti-HBe）。离心分离血清、采用双抗体夹心ELISA法测量细胞因子，按照试剂盒说明操作（上海江莱生物）采集胞因子IFN-γ、IL-12、IL-4、IL-13。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间正态分布的数据运用独立样本t检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 两组治疗前后肝功能ALT、AST、TBIL、ALB比较

两组治疗前肝功能ALT、AST、TBIL、ALB比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后肝功能ALT、AST、TBIL、ALB均较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后治疗组较对照组有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1～2。

2.2 两组血清中Th1细胞因子IFN-γ、IL-12及Th2细胞因子IL-4、IL-13比较

两组治疗前血清中Th1细胞因子IFN-γ、IL-12，Th2细胞因子IL-4、IL-13比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后IFN-γ、IL-12、IL-4、IL-13均较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后上述指标治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3～4。

2.3 两组CHB患者治疗后HBeAg阴转率、HBeAg血清学转换比较

治疗组HBeAg阴转率、HBeAg血清学转换率及HBV DNA阴转率与对照组比较，无明显提高，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

作为CHB的一种持续性HBeAg阳性乙型肝炎患者对肝脏正常细胞持续性的攻击，破坏了正常肝细胞，其表达的强弱直接代表病毒复制的活跃度，目前核苷类药物作为公认最有效的抗病毒药物，其能有效地阻止HBV病毒的复制，恢复损伤的免疫功能，从而杀伤病毒活性，是治疗HBeAg阳性乙肝患者首选藥物[11]。但因核苷类药物不能激活正常DNA基因及编码，抗病毒蛋白合成较少，所以存在着HBeAg血清学转换率较低、反弹率较高等问题[12-13]。

恩替卡韦作为目前临床逐渐兴起的新型、强效性核苷类抗病毒药物，其作为HBV-DNA合成酶的生物成分，在进入肝细胞后，可转化为活跃盐酸活性成分，对HBV复制起始、逆转录和发生发展与三磷酸鸟嘌呤脱氧核苷酸（Guanine triphosphate deoxynucleotides，dGTP）相互竞争进入DNA，可对HBV病毒复制进行隔断，从而达到抗病毒的作用[14-16]。但随着已感染的肝细胞免疫耐药性增加，单一药物的抗病毒效果逐渐下降。同时国内外尚未有文献指出核苷类药物有明显调节血清Th1/Th2细胞因子比例的能力，从而提高免疫的能力。作为淋巴细胞分泌的细胞因子，Th1细胞不仅能稳定T淋巴细胞的功能，还能修复因CD4+细胞过度活化而导致的免疫功能损伤，提高细胞免疫活性，而Th2细胞激活肿瘤坏死因子的活跃性，增加对肝脏细胞的损伤，降低免疫发生。当Th1占主导时，能有效地清除HBV病毒及其复制，但当Th2细胞占主导时，增加了HBV病毒复制速度，因此如何维持Th1/Th2细胞因子正常比例，提高机体细胞的免疫能力，成为亟待解决的问题[17-18]。

基于此，在多年的临床过程中笔者发现中药治疗不仅能有效地改善肝功能，还能提高患者免疫能力。中医认为，慢性乙肝是肝气郁结所致，长时间气机得不到畅达，致气化失司，耗损脾肾之气，易致邪气侵入，内生痰湿，而阳气虚弱不能托痰外出，痰湿羁留，易成瘀毒互结之势[19]。因此，我科制定疏肝益肾，清邪化痰，祛毒之治则。益肾健脾清化方是我科在全国名老中医马伟明教授指导下所制成[20]，经多年悉心研究，本研究发现可结合核苷类药物，调节机体免疫，促进HBeAg血清学转换，从而达到缩短抗病毒治疗疗程的作用。

本课题发现在使用益肾健脾清化方结合恩替卡韦后肝功能方面ALT、AST、TBIL、ALB均较恩替卡韦组药物效果更佳，同时在代表血清Th1的IFN-γ、IL-12指标升高幅度也较单纯的药物有效，同时Th2的IL-4、IL-13指标降低幅度也较恩替卡韦组幅度更低，说明在调节血清Th1/Th2细胞因子比例较恩替卡韦组更平衡更优化，证明中药可诱导抗病毒蛋白通过血清TI、T2的改变提高应答性，持久性应答性产生的作用可提高较高的免疫调节能力，减缓免疫耐受期，从而使CHB患者治疗后HBeAg阴转率、HBeAg血清学转换率、HBV DNA阴转率效果更佳。但结果显示，虽然HBeAg阴转率、HBeAg血清学转换率、HBV DNA阴转率在数量上治疗组较对照组有所增加，但无统计学意义（P>0.05），说明益肾健脾清化方是否能提高HBeAg阴转率还有待证明。

因受限于课题经费、人员、样本量、随访时间短等原因，益肾健脾清化方还存在诸多验证的问题。同时是否能通过中药提高免疫能力，有效改善患者肝纤维化，甚至能否缓解肝癌的发生是下一步探讨的重点。

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（收稿日期：2020-10-28）