DRGs与传统指标在临床科室医疗服务能力评价中的应用

汪凤梅，杨茹茜，王雪，颜洪

西南医科大学附属医院整形烧伤外科，四川泸州 646000

由于不同临床科室学科专业间的差异性和特殊性，如何合理准确地对不同临床科室进行医疗服务能力的有效评价一直是医院管理的研究重点和难点。自上个世纪DRGs被引入中国后，因其涵盖了医疗服务的产能、效率、安全3个维度6项指标，已经被广泛地应用于临床科室绩效评价、科室排名等方面。长期以来都是通过医院统计系统的业务量指标和粗放质量指标进行科室评价，将两者结合进行对比研究甚少。故该研究拟通过DRGs指标和传统指标进行临床科室医疗服务能力评价比较，为完善临床科室医疗服务能力评价提供方法学的参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该文所用资料来源于某三甲医院临床科室2018年的出院病案首页资料，选取DRGs工具中的总权重、病例组合指数（CMI值）、时间消耗指数、费用消耗指数和中低风险病死率5个指标；传统指标选择出院人数、危重患者比例、平均住院日、次均住院费用和病死率5个指标。DRGs指标通过“北京版DRG分组器（即BJ-DRGs）”分组后的结果为依据。

1.2 方法

秩和比法是一种非参数综合比较方法，已被广泛应用于卫生领域的多指标评价。其思路是首先对原始数据编秩，高优指标采用（式1），低优指标采用（式2）；然后通过熵权法计算各指标的权重。熵权法是通过指标数据来确定权重的一种客观权重分析方法，能避免主观因素的影响，得到较为科学的权重。DRGs各指标权重分别为0.2816、0.2276、0.1154、0.1417、0.2337，传统指标各权重分别为0.2277、0.1083、0.1318、0.3481、0.1841；对 秩 进 行 加 权 后 根 据WRS=（式3）（其中i=1,2…,n；j=1,2…，m；Rij为第j项指标第i个值的秩）求得秩和比值，从而对科室进行综合排序，其值越大，排名越靠前。

2 结果

研究发现：DRGs各指标综合评价结果居前3位的是科室1、科室2和科室3；通过传统指标综合评价结果排名前3的分别是科室3、科室12和科室9；DRGs指标评价排名前十位的科室中通过传统指标评价仅有4个科室，可见两种指标综合评价结果存在一定差异。变化较明显的是科室4上升了33个名次，进一步分析得出科室4的CMI值和危重患者比例、费用消耗指数和次均住院费用这两对指标的秩次差距较大，CMI值和费用消耗指数的秩次均远高于危重患者比例和次均住院费用秩次，这就使科室4排名发生较大变化。另外科室34下降了27个名次，这与传统指标中出院人数秩次远高于DRGs指标的总权重秩次有关。见表1。

表1 DRGs与传统指标在临床科室评价中的排序结果

3 讨论

医院内部各临床科室之间由于诊治病种的差异及不同患者的特异性，技术水平也千差万别，单用传统的业务量指标和粗放的质量类指标进行科室之间的横向比较可能有失公允[1]。由于每个科室的编制床位数不一致，如单纯使用出院人次数进行科室收治容量的比较，仅从数量的多少进行判别意义不大，同时也没有体现出科室收治患者疾病的疑难严重程度，虽然危重患者比例一定程度上可体现科室收治患者的危重程度，在相同级别医院同类别科室之间比较有一定意义，但不同科室由于病种的巨大差异，此指标用于科室横向之间的对比时是否具有可比性仍值得探讨[2]。而DRGs是根据患者的主要诊断和主要治疗方式，结合患者的个体特征（如性别、年龄等）进行分组，基于风险调整后的总权重能更加全面准确地反映医疗服务提供者的“产能”[3-5]，其值是基于疾病越复杂，消耗的费用或成本就越高的前提，通过治疗病例的例均费用或成本计算得到的；CMI值主要反映科室治疗病例的平均技术难度水平，其大小体现收治病种的疑难程度，一般来说CMI值越大，表明收治患者的病情就越复杂，消耗的医疗成本就会越高[6]。另外各科室病组的CMI标杆值是基于区域大数据进行测算的，其科学性肯定单比危重患者比例指标更优[7-9]。故用总权重和CMI值进行医院内部各临床科室的“产量”和“质量”比较更加符合实际。科室1的CMI值和危重患者比例均较高，但其出院人数相对较少，其DRGs排名第一；科室34的出院人数居医院前列，但其CMI值和危重患者比例均较低，其DRGs排名也靠后，可见通过出院人数评价科室诊疗能力不太合适，没有体现收治病例的难度，科室1和科室34通过两种指标排序的位次变化主要受其病例难度的影响。

平均住院日的长短、次均住院费用的高低与患病的严重度、区域医疗水平和物价收费标准等息息相关，单纯直接使用两指标进行时间和费用的科室横向比较，没有考虑到不同科室收治疾病范围和类别的差异。虽然两者是低优指标，但一味地强调缩短平均住院日和降低次均住院费用，可能会打击科室收治疑难病例的积极性，出现仅收治简单病种、分解患者住院天数等不良现象，不利于科室技术水平的创新与提高。时间消耗指数和费用消耗指数是基于区域全样本的平均水平计算的，对平均住院日和次均住院费用进行标化，其比较标准是“1”，若>1，则说明评价对象的时间消耗指数和费用消耗指数高于区域平均水平，有待进一步改进。通过时间消耗指数和费用消耗指数进行住院时间和费用的比较均是基于同一区域的标准，同时利用CMI值来衡量收治病例的疑难程度，这就更加客观地体现各临床科室治疗同类病例消耗的时间和费用。科室7的平均住院日为11.39 d，超过医院平均水平，其时间消耗指数为0.98，表明该科室时间效率较高，其DRGs排名较靠前；科室4的次均住院费用绝对值是最多的，但其费用消耗指数为0.90<1，说明科室4的费用效率与全行业平均水平相比表现较好，故其DRGs排名较靠前，而两科室通过传统指标的排名（科室7排名22，科室4排名37）均很靠后，发现直接通过平均住院日和次均住院费用的高低对科室进行排名有失公允。

粗病死率单纯指科室死亡例数与诊治例数之比，其值高低与疾病难易程度和治疗病例数有关[10]。为降低此指标值，科室可收治简单疾病从而做大“分母”或减少疑难疾病收治从而缩小“分子”，故直接用病死率进行不同科室的治疗水平评价并不能体现各科室真实水平[11-12]。中低风险病死率作为DRGs的安全评价指标，代表疾病本身导致死亡概率极低的病例病死率，而一旦发生死亡，提示临床或管理过程存在问题，其值越小越好，通过中低风险病死率进行临床科室的安全评价单比简单的粗病死率更优[13-15]。如科室38粗病死率仅0.875%，而中低风险病死率为1.23%，虽然其粗病死率很低，但其DRGs综合排名为最后一名，因与全行业水平相比，该科室有待进一步分析导致中低风险病死率较高的原因。科室7的粗病死率为1.17%，中低风险病死率却为0.00%，其DRGs综合排名第7，传统指标排名为第22名，可见经过调整后的病死率进行科室比较更加合理。

4 展望

从不同科室、亚专科的临床差异来看，只能通过系统、科学的风险调整才能提高绩效评价的可靠性。DRGs评价指标在医院内部临床科室的医疗服务能力评价方面充分考虑到患者的疾病严重程度和治疗方式，基于DRGs相关指标的医院临床科室医疗能力评估体系打破了科室间病种的差异，很大程度上克服了以往不同医院、不同科室病例间不可比的难题。该研究发现通过DRGs评价指标得到的综合评价结果较传统指标的评价结果更加贴近实际情况，评价更为科学合理，今后可作为客观合理评价医院不同临床科室的有效方法。