PBL教学法联合步进式案例教学法在心血管内科临床实习教学中的效果评价

盛建龙，刘妮娜，许邦龙，何非，程诚

1.安徽医科大学第二附属医院心血管内科，安徽合肥 230601;2.安徽医科大学第二附属医院内分泌科，安徽合肥 230601

目前的临床实习教学中，教学方法主要是以讲授为基础的教学法（lecture based learning，LBL）。这种教学方法以教师讲授为主，教学方式单一，存在学生主动学习积极性不高的缺点。近年来，以问题为基础的教学法（problem based learning,PBL）和案例教学法（case based learning，CBL）已在临床教学中应用[1-3]，这两种教学法都提倡以学生为教学主体，增加了学生学习的主动性，研究发现PBL和CBL教学法可以提高学生的自主学习能力[4]。

但是这两种教学法也存在一定局限性，它们均是单个时间点的教学，教学内容相对零散，并不能很好地反映疾病发生发展变化的动态演变过程。为了进一步改进实习教学方法，提出了PBL教学法联合步进式CBL教学法[5]，它在PBL教学法和CBL教学法的基础上，应用连续相关的案例分析，结合具体临床病例在教学查房中实施教学。为了进一步评估其教学效果，2016年6月—2017年6月将在该院进行临床实习的本科生70名，随机分为PBL联合步进式CBL教学法组，和LBL教学法组，进行两种教学法的对比研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将在安徽医科大学第二附属医院进行临床实习学习的临床医学专业的本科生70名，在进入心血管内科实习前随机分为对照组和干预组，各35名。各组学生每次入科实习时分别由两名指导教师带教。对照组男和22名。女生13名，平均年龄（22.0±1.0）岁；干预组男生24名，女生11名，平均年龄（22.1±1.4）岁。两组性别构成和年龄对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组使用传统的LBL教学法进行临床实习带教，根据心血管内科实习教学大纲要求选取心血管内科常见病、多发病病例，在临床日常查房、教学查房和教学讲座中，结合住院患者的病情进行讲解，对重要的知识点重点讲解，适当提问学生问题，如果实习同学不能准确回答问题，应当场给出答案，并告知学生还要加强哪些知识点的学习，加深学生对相应知识点印象。

干预组使用PBL教学法联合步进式CBL教学法进行临床实习带教。主要方式是根据心血管内科实习大纲要求选取心血管内科常见病、多发病病例，根据执业医师考试中案例分析题类型，制定相应疾病案例，并在实习带教期间查房时，根据所查房患者病种，除对所查房患者病情进行分析讲解，还针对该患者的主要诊断病种提出相应的案例分析题，提出问题，让学生分析回答。并使用教学查房和教学讲座辅助临床实习教学。如果学生回答问题不正确或不全面，带教老师并不立即给予答案，但可以给予学生引导，让学生查房完毕后，查阅相关书籍，学生间相互讨论，以寻求正确答案，提高学生参与临床实习学习的主动性。

在第2天早晨查房前，将前1 d提出的案例题，由学生分析、讨论，回答正确答案，并讲明原因；如果学生回答问题不恰当，教师可以给出做出不恰当诊疗方案后患者的病情转归情况，继而分析病例，引导学生至正确的诊断治疗思路；最后老师对这一小节进行总结。并针对前面的案例中可能出现的病情变化再次提出新的学习讨论点，再进行下一步的教学安排。在案例设计上体现动态性，尽可能将疾病发生发展中可能出现的病情变化体现在案例中，并根据案例变化做出相应的诊疗方案调整，模拟带教老师日常诊疗过程，以进一步培养和强化学生在遇到临床问题时临床应变能力，提高学生的主动参与临床实习教学的积极性。

1.3 观察指标

①两组实习学生在进入心血管内科实习前，为了解实习学生对心血管内科专业的相关认知水平，填写对心血管内科专业认知程度自评分调查表，调查表内容有：自评对心血管内科知识掌握水平、感觉心血管内科学习难易程度、是否对心血管内科专业感兴趣、有没有信心成为一名心血管内科医生。并根据具体内容由高到低在10～0分间进行选择评价。在心血管内科实习结束后再次填写上述调查表，观察上述指标有无改善。并发放学生对带教老师满意度调查表，按照满意程度在0～10分之间选择评分。

②该组实习结束时参加由医院组织的实习结业考试，考试试题按照执业医师考试题型、模式，由模拟题库抽取心血管内科部分试题进行考试，对考试成绩进行统计学分析，比较两种教学方法的考试成绩有无差异。

③该届临床医学专业学生毕业后1年可以参加国家执业医师资格考试，通过电话随访及大学毕业生就业指导中心数据评估临床执业医师资格考试参考率和第一次考试通过率。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料采用（±s）表示，正态分布应用Kolmogorov-Smirnov法检验，符合正态分布的数据组间比较应用两独立样本t检验，教学前后的自评分比较应用配对样本t检验。不符合正态分布或组间方差不齐的计量资料比较应用非参数法检验。计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心血管内科专科考试成绩比较

干预组考试成绩为（84.1±6.7）分；对照组考试成绩（80.1±7.4）分；干预组成绩优于对照组，两组比较差异有统计学意义（t＝-2.39，P＝0.02）。

2.2 两组对带教老师的满意度评分比较

干预组满意度评分为（8.3±1.0）分，对照组为（7.9±1.0）分；干预组略高于对照组，但两组比较差异无统计学意义（t＝-1.46，P＝0.15）。

2.3 两组对心血管相关学科的问卷调查比较

在对心血管内科知识掌握水平、感觉心血管内科学习容易程度、对心血管内科专业感兴趣程度、有信心成为一名心血管内科医生方面，实习前两组基线评分差异无统计学意义（P>0.05），两组实习后与实习前比较均有改善，差异有统计学意义（P<0.05），且实习后干预组的评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 实习学生对心血管内科专业认知自评分[（±s），分]

表1 实习学生对心血管内科专业认知自评分[（±s），分]

注：与实习前比较，▲P<0.05；与对照组比较，★P<0.05

问题对照组（n=35） 干预组（n=35）实习前实习后自评对心血管内科知识掌握水平感觉心血管内科学习难易程度是否对心血管内科专业感兴趣有没有信心成为一名心血管内科医生6.0±1.7 5.0±1.7 5.9±1.7 5.5±1.9（7.0±1.2）▲（6.6±0.9）▲（6.7±1.3）▲（6.4±1.3）▲5.9±1.7 5.0±1.7 5.9±1.7 5.5±1.9实习前 实习后（7.7±1.2）▲★（7.4±1.2）▲★（7.8±1.3）▲★（7.3±1.4）▲★

2.4 临床执业医师资格考试参考率和通过率

两组中各有1名学生因为个人原因未参加执业医师考试，临床执业医师参考率均为97.1%，干预组34人参加考试，33人通过考试，通过率97.1%；对照组34人参考，31人通过考试，通过率91.2%，干预组通过率高于对照组。但两组比较差异无统计学意义（χ2＝0.266，P＝0.61）。

3 讨论

临床实习教学是临床医学教育教学中一个非常重要的组成部分，它为医学生提供了一个将医学基础理论应用于临床实践的学习实践机会，是一个有助于医学生临床思维培养的教学过程[6]。与临床医学基础理论课教学目标不同，临床实习教学着重于培养医学生发现问题、分析问题从而解决临床问题的临床综合诊疗能力和临床思维，而非单纯的临床医学理论知识讲授。但是在传统的以LBL教学法为主要教学手段的临床实习教学过程中，教师讲授为主，类似理论课教学方式的填鸭式教学[7]。这种教学方法也有一定优点，教师教学备课相对容易，教学过程实施相对简单。带教老师按照临床实习教学大纲要求，将实习学生在该科室需要学习的理论知识和技能通过日常查房、教学查房、教学讲座等教学手段进行讲授和带教。然而这种教学法的临床教学过程枯燥、方式单一，学生处于被动学习状态，学习感受类似之前理论课教学；存在学生与教师在教学过程中的互动度低，学生主动学习的积极性不高等缺点[8]。再者，在临床实习阶段，部分学生为了准备研究生入学考试和就业问题，对临床实习学习的兴趣不高，在临床实习学习过程中不去主动思考分析所碰到的临床问题，只是被动接受教师对临床问题的讲授和分析解答，这不利于学生良好临床思维能力的培养。

近年来，为进一步提高临床实习教学质量，PBL和CBL在临床医学教学中逐渐应用[9-10]，PBL教学法强调以问题为基础[11]，学生为教学主体，教师引导学生对发现的临床问题分析、解答[12]。CBL教学法是以案例为基础，模拟临床诊疗场景，让学生作为主诊医生，主动去发现病例中存在问题，分析和解决问题[13]，从而做出临床诊断和治疗方案，教师在这个教学过程中起指导和引导作用。这两种教学法都提倡以学生为教学主体，增加了学生的学习兴趣和主动参与度[14-15]，从而使学生从“要我学”到“我要学”转变。既往研究发现PBL和CBL教学法可以提高学生的自主学习能力[16-17]。但是这两种教学法也存在一定局限性[18]，它们均是单个时间点的教学[19]，一般针对某个疾病的某个知识点设置教学案例和问题，各个教学案例相对独立，教学内容相对零散，并不能很好地反映疾病发生发展变化的动态演变过程。而真实的临床诊疗过程，疾病是发生发展变化的，有些疾病初期病情尚未引起明显血液生化指标和辅助检查结果的异常，但如果不能在疾病早期及时诊断和处理，此类疾病可能会出现突然病情恶化，比如不稳定心绞痛患者可能会突然发生急性心肌梗死；有些疾病在治疗过程中初期病情相对稳定，也可能在随后的病情转归中出现病情突然变化甚至引起死亡，比如急性心肌梗死患者急诊冠脉介入治疗后，患者胸痛症状缓解，病情趋于平稳，但是此时已坏死心肌对心室压力增加的代偿能力有限，突然的用力可能会导致心脏破裂和死亡。所以，如果在CBL教学中增加反映疾病发生发展变化的动态案例教学，可能使学生更容易理解和掌握相关疾病的诊疗原则，并促进学生临床思维能力的培养。

在既往教学经验基础上，结合目前应用的临床教学方法，提出了PBL教学法联合步进式CBL教学法[5]。在这种教学方法中，以问题为导向，以案例为教学素材，采用启发式教学，激发学生的主动学习兴趣，要求学生主动分析和解决碰到的临床问题，在其能主动正确地解决问题后，给予表扬和鼓励，使其有解决临床问题后的成就感，正反馈教学进一步提高学生学习的积极性。并把学生主动分析、回答问题的参与度和完成率作为实习出科考核的评估标准。即使学生不能顺利解决教师提出或学生自己发现的临床问题，教师也不会批评或贬低学生，而是指导他们去查阅相关参考书籍，采取鼓励性教学，充分培养学生的主动学习和自主分析能力，引导学生至正确的诊疗思路，更好地培养学生临床思维能力。

通过研究发现，与传统的LBL教学法比较，PBL教学法联合步进式CBL教学法可以提高学生的考试成绩。PBL教学法联合步进式CBL教学法可以提高学生对心血管内科相关知识掌握水平，提高学生对心血管内科专业的兴趣程度，使学生更有信心成为一个心血管内科医生。通过PBL教学法联合步进式CBL教学法可以促进学生对碰到的临床问题进行主动思考，提高学生分析和解决临床医学问题的能力。在随访该批学生本科毕业后参加临床执业医师考试的第一次考试通过率，发现PBL教学法联合步进式CBL教学法组第一次执业医师考试通过率较高，虽然因为研究对象样本数不足，这种差异达不到统计学意义，但是仍提示PBL教学法联合步进式CBL教学法对学生临床思维能力提高可能有一定帮助。通过在心血管内科专科临床实习的试点，发现PBL教学法联合步进式CBL教学法在教学方法和效果上有优势，可以逐步推向其他学科的临床实习教学。

但同时这种教学方法对教师的素质要求比较高[20]，教师在教学上付出的时间要多于传统的LBL教学法[8]。在实施教学前，教师组要准备教学所有的案例教学素材；在教学实施中，带教老师要有足够的耐心，等待学生分析问题，回答问题，并给予细心指导；在分析讨论总结时，要根据不同学生的特点，给予个体化指导。针对这些增加教师工作量问题，在教学实施过程中通过适当调整工作时间，减少带教老师的工作负担，采取轮换教学方式，在带教老师进行步进式CBL教学法联合PBL教学法带教时，适当减少其门诊和值班工作量，保证其总体的工作时间和负荷不高于其他科室医生老师，并对带教老师给予适当经济补助，提高其参加临床带教的积极性，使其安心参与临床实习带教工作。

综上所述，PBL教学法联合步进式CBL教学法方法上采用问题式、讨论式和启发式的创新教育方法，将学生主动学习为主和教师指导学习为辅的教学方法贯穿于临床实习教学中,注重学生临床思维能力的培养。在方法学上有其优势性，有利于解决学生临床实习学习积极性不高的问题，提升学生们的探知欲望，有利于学生临床思维的培养，有利于医学生学习成绩的提高，有利于培养学生医学专业学习兴趣，提高其从事今后临床工作和学习的信心。这种教学法不但有利于医学生综合素质的提高，而且有利于临床实习带教老师素质的提高，教学相长，使临床带教老师不断提高自身教学能力，从而推动整个临床实习教学工作的不断发展。