国际三大医院评审体系探讨及启示

卢思超，李璇，姚菲菲，鞠红艳

深圳市前海蛇口自贸区医院评审办公室，广东深圳 518000

医院评审工作是实施行业监管，提高医疗质量与安全的重要手段，随着国际关系日趋紧密，各国先进的医院评审理念得以交流，评审标准经过多年更新和实践，逐步趋于规范。目前国际医院评审组织主要分布在欧美国家，其中医疗卫生机构认证联合委员会国际部（Joint Commission International,JCI）、澳大利亚卫生服务标准委员会（Australian Council on Healthcare Standards,ACHS）、医疗透明管理制度与标准委员会（Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen,KTQ）分别为美国、澳大利亚、德国的三大医院评审组织。这三大评审组织有丰富的医院评审经验，提供的认证标准代表国际上先进的医疗质量管理标准，医疗服务机构通过参与国际医院评审，提升医院管理水平。现报道如下。

1 基本情况

JCI成立于1998年，是美国医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）的附属机构，用于认证美国以外的医疗机构，其核心理念是提高国际社会医疗服务的安全和质量[1]。

ACHS成立于1974年，全称是澳大利亚医疗保健标准委员会。其附属机构ACHSI成立于2005年，为澳大利亚以外的医疗机构提供认证服务。ACHS的宗旨是提升医护服务的质量和安全水准[2]。

JCI、ACHS均为国际卫生保健质量大会（International Society for Qualityin Health Care，ISQua）的会员机构[3]，并通过了ISQua外部评估协会（ISQua External E valuation Association IEEA）的认证。IEEA并不直接为医院或医疗保健机构提供认证服务,而是为全球卫生保健外部评估组织以及标准制定机构提供第三方外部评估服务。该机构/组织中至少有一套标准通过国际认证计划（IAP）后，方可获得IEEA的认证证书。IEEA认证可确保评估机构使用的标准、培训和流程符合认证机构的最高国际基准[4]。目前全球89家机构/认证组织是ISQua的会员机构，除了JCI和ACHS以外，还有中国台湾的财团法人医院评鉴暨医疗品质策进会、印度的6西格玛之星医疗保健、英国的CHKS、全球医疗保健认证（GHA）、南非卫生服务认证委员会（COHSASA）、瑞士日内瓦的国际医院联合会（IHF）等[3]。

KTQ有限公司于2000年在联邦卫生部（Federal Ministry of Health）的资助下成功完成了试点，于2001年正式成立。KTQ有自己的培训学院、认证机构、顾问委员会、仲裁机构等。顾问委员会由德国医学协会（BÂK），德国医院协会（DKG）和德国护理委员会（DPR）组成，确保与医疗保健实践工作的直接联系。秉承“从实践到实践”、公开透明、精细划分、循环管理的理念[5]。在内部外部实现透明质量管理，对内：透明度是质量管理的先决条件；对外：向患者和家属及公众开放信息。

2 评定标准及版本

JCI标准每3年修订1次，目前使用的是第7版标准，见表2；已于2021年1月1日生效，分4个部分共12条评审要求、297条标准、1 266个衡量要素[6]。ACHSI使用的是EQuIP6标准，见表3；评估和质量改进计划（EQuIP）于1996年推出，目前使用的是第6版。是针对医疗机构的质量评估和改进计划，旨在支持卓越的患者护理和服务[7]。KTQ目前使用的2021年版KTQ手册[8]，见表4。

表1 三大国际医院评审体系基本情况

表2 JCI标准（第7版）内容

表3 ACHS EQuIP6标准

表4 KTQ手册（2021年版）

3 认证基本流程及评审周期

国际医疗质量认证基本流程：根据评审组织要求提交相关数据，填写自查报告，让评审官了解医院整体情况。然后提交申请，安排现场评审。现场评审一般不超过1周，根据医院规模指派现场评审官人数，评审官为医疗、护理、后勤专业。现场评审主要通过全面调查、访谈、追踪验证、文件回顾等方式评估医院，并完成评审调查报告，评分通过后获得认证结果。

JCI评审：前期工作：EAPP提交医院相关情况及申请。评审期间：①向评审官汇报医院服务总体情况；②文件回顾（制度、会议记录、指南清单等）；③质量和患者安全领导访谈；④质量项目访谈；⑤患者追踪、设备设施巡查追踪；⑥院感系统追踪；⑦设备后勤文件回顾；⑧药事管理系统追踪；⑨员工教育任职资质会议；⑩归档病历回顾； 11供应链管理和循证采购访谈及追踪；1 2安全文化及伦理框架访谈。评审官根据在医院的追踪结果和整体评估，对医院进行评分，向总部提交评审报告。后期工作：获得评审通过结果后，需要根据在评审中存在的不足，提交战略改进计划（strategic improvement Plan,SIP）。复审周期为3年。

ACHSI评审：①自我评价，完成差距分析报告；②通过ACHS“电子评估工具”（EAT）填写调查前评估报告（调查前6周提交）；③组织全面调查：审阅文件、观察各项服务运作状态、相关人员访谈、调查验证；④EQuIP调查报告；⑤获得认证结果。复审周期为4年。

KTQ评审：①自我评估：通过KTQ软件创建KTQ自我评估报告；②启动认证程序：签订合同，查看自我评估报告，检查申请文件；③外部评价：评审官通过视察、检查文件、访谈等进行；创建KTQ访问报告，并向KTQ GmbH提出建议颁发证书；④完成认证：颁发KTQ证书，收到KTQ访问报告。复审周期为3年。

4 通过标准

4.1 JCI评审通过标准

①针对每条标准，得分至少达到“5”分；②针对每一章的标准，总分至少达到“8”分；③所有标准总分至少达到“9”分；④被认定“不符合”或“部分符合”的可衡量要素总数不超过之前24个月内按照医院评审标准调查的医院的平均值（标准差≥3）；⑤IPSG中没有“不符合”的可衡量要素。

4.2 ACHSI评审通过标准

EQuIP各项标准评级分为初阶级别（LA）认识；进阶级别（SA）执行；标准级别（MA）评估；优异级别（EA）杰出；模范级别（OA）领袖。在EQuIP的所有强制性准则中，均取得标准级别（MA）或以上的评级且没有收到“高优先度建议”，不存在重大风险。

4.3 KTQ评审通过标准

所有KTQ标准都需要完整的PDCA周期的描述。每个标准最多可以达到18分，结果由4个PDCA步骤的点值组成。P:3分；D：9分；C：3分；A：3分。满分864分。每一章必须达到这章总分的55%。

5 结果

总结国际医院评审的共同特点，主要有以下几个方面：①医院评审工作由第三方评审机构主导；②现场评审之前，通过相关电子软件进行自我评价或申报；③采用统一标准对医疗机构进行评审，所执行的标准一般要通过ISQua外部评估协会（IEEA）的认证；④评分要求明确，评审官通过系统培训，可以有效执行评审工作，例如KTQ手册内有明确的评估体系，JCI也公布了具体评分细则，即如合格、部分合格、不合格的定义；⑤评审主要是对医院流程及管理进行评价，较少涉及医疗技术水平；⑥周期性评审，为保证医疗质量和管理水平一直保持在较好水平，各种国际评审均有3～4年的复审周期。林曼娜等[9]提出国际医疗质量认证的目标是在院内形成持续质量改进和风险管理的文化氛围，管理层和员工都懂得运用质量管理工具和风险管理的方法，理顺及改善医院诊疗每个环节的流程。

6 讨论

随着全球国际化发展的深入，中国与世界联系越来越紧密，国际人员流动越来越大，涉外医疗需求量增加，国际同质化医疗质量管理通过公认的医院评审评价得以体现。国务院办公厅发布的《深圳建设中国特色社会主义先行示范区综合改革试点实施方案（2020-2025年）》[10]中提出，支持在深圳开展国际前沿药品临床应用。探索完善医疗服务跨境衔接，建立与国际接轨的医学人才培养、医院评审认证标准体系。通过学习国际评审标准取人所长，结合我国去年公布的《三级医院评审标准（2020年版）》，发挥医院评审导向作用，促进医院高质量发展，提升服务和管理水平。

①国际医院评审工作仍以第三方机构主导进行。马丽平等[11]通过问卷调研发现我国被调查人员认为第三方公司逐利性强，会影响评审结果的公正性和公信力，卫生行政部门主导医院评审工作才具有权威性和公信力，国内等级医院评审以卫生行政部门为主导进行。刘庭芳等[12]研究指出国家医疗机构认证组织应该是独立的第三方机构，最初应该是政府引导与资助，逐步发展成具有独立法人资格的公立或民间机构。国际医疗信息数据目前仍存在壁垒，国际医院评审由他国政府机构介入的可操作性不大。

②定期更新医疗服务能力和技术水平标准。国际医院评审面对的是各国医疗机构，无等级和专业之分，且各国医疗技术水平存在差异，故国际评审关注点是以患者安全、医疗质量和管理、工作人员、后勤支持等方面进行评价，对医疗技术水平没有明确标准，这和我国等级医院评审标准的第三部分现场评审内容基本一致。我国等级医院评审增加了医疗服务能力与质量安全监测数据，对国内医疗系统更有导向性意义，推动分级诊疗，提升医院技术水平，对医院有更全面的评价。樊静等[13]提出，用好医院评审“指挥棒”作用，合理配置医疗卫生资源，各级卫生健康部门对医院对应规划级别的功能任务完成情况进行评审评价，医院级别、等次应当与区域卫生规划和其服务能力相协调。

③医疗大数据互联互通。国际医院评审中，在进行现场评审前，需要事先了解医院，要求医院填写相关数据，但部分核心医疗信息数据国际间仍存在壁垒。国内等级医院评审中不存在信息壁垒的问题，我国幅员辽阔，各地医疗信息统计发展水平不一致，部分依靠人工填报，故在监测数据的客观性、信息化建设上，还有进一步提升的空间。

④明确评分标准要求。国际评审体系中，对评分标准说明较明确，对条款的符合度有相关说明和评分表，评审官通过培训后，可以有效执行工作，例如KTQ手册内有明确的评估体系，JCI也公布了具体评分细则，如合格、部分合格、不合格的定义。汪卓赟等[14]指出，通过专门的医院评审系统、表格、手册等工具开展评价，保证不同专家对同一医院开展评审时评分没有太大差异，实现审查工作的同质化。我国三级医院评审标准（2020年版）出台后，各省评分标准如何判定，对条款符合程度的评定，可以有更明确的解释和说明。

⑤通过IEEA认证增加国际认可度。由国际三大医院评审体系可见，我国医院评审标准需要在国际上获得认可，加快与国际接轨，需要在ISQua外部评估协会（IEEA）获得认证。杜杏利等[15]指出通过ISQua的认证，有助于客观评价评审标准的专业性、公正性和适用性，增进评审结果可信度和公信力，建立国际交流机制，增进国际认可度。目前深圳市卫健医院评审评价研究中心作为第三方医院评审评价组织，已成为ISQua的会员单位。通过在部分医疗机构进行试行并获得国际相关认证，将加快构建与国际接轨的医疗卫生健康评审体系。