血液透析联合血液灌流治疗血液透析肾性骨病患者的临床疗效分析

聂新平

江苏省邳州市人民医院肾内科，江苏邳州 221300

肾性骨病是慢性透析患者最常见的症状之一。临床表现为骨痛、骨质疏松、骨变形、骨折、肌无力、皮肤瘙痒等[1]。肾性骨病分为3种类型，高转化性骨病、低转化性骨病、混合性骨病，该文主要研究高转化性骨病。高转化性骨病生化检查显示低钙血症、高磷血症、游离甲状旁腺素升高等。目前临床上常用活性维生素D制剂、含钙磷结合剂(醋酸钙或碳酸钙)、不含钙磷结合剂（碳酸司维拉姆或碳酸镧）、钙敏感受体激动剂（西那卡塞）等，但治疗上有各自的适应证，部分患者服药依从性差，且部分药物价格较贵，治疗受限。肾性骨病是由慢性肾功能衰竭、继发性甲状旁腺功能亢进、酸碱平衡失调等因素引起的磷、钙、维生素D代谢紊乱所致，是慢性肾功能衰竭多见的一种并发症[2]。这种并发症可影响患者健康，因此有效治疗非常重要。在终末期肾功能衰竭血液透析的患者中，肾性骨病的发生率很高，甚至高达100.0%[3]。为了探讨其有效的治疗方法，该研究随机选择该院2018年1月—2020年1月收治的血液透析肾性骨病患者共60例，数表随机分两组每组30例，观察组的患者给予血液透析联合血液灌流治疗，分析了血液透析肾性骨病患者，在联合透析灌流综合治疗后的成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择该院收治的血液透析肾性骨病患者共60例，数表随机分两组，每组30例，对照组男17例，女13例；年龄45～76岁，平均（52.77±2.77）岁；透析9～56个月，平均（24.71±2.55）个月；干体质量42～76 kg，平均（65.12±10.24）kg。观察组男18例，女12例；年龄45～77岁。平均（52.12±2.55）岁；透析9～53个月，平均（24.62±2.67）个月；干体质量42～75 kg，平均（64.79±10.21）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究所选取的病例经过伦理委员会批准，患者知情同意。

纳入标准：①符合慢性肾功能衰竭（需维持性血液透析治疗）标准；②知情同意该研究。

排除标准：①血液透析禁忌；②合并机体其他严重疾病，如恶性肿瘤干扰治疗结果观察的情况；③合并精神疾病等无法配合治疗的情况；④合并严重感染和心力衰竭等机体功能障碍。

1.2 方法

给予对照组患者血液透析治疗，治疗如下：使用日本东丽透析机，聚砜膜透析器和碳酸氢盐透析液。动静脉瘘穿刺成功后，以注射用低分子量肝素钙（国药准字H10980166）作为抗凝剂，透析结束前30 min停药。透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min，4 h/次，3次/周。治疗3个月。

观察组血液透析+血液灌流治疗：使用日本东丽透析机，聚砜膜透析器，使用珠海健凡生物科技有限公司HA-130型树脂灌洗器，使用碳酸氢盐透析液。灌注器(静脉端朝上，动脉端向下)和透析器垂直固定在透析机支架上,用3 000 mL肝素盐水[(15 mg肝素）国药准字H32020612]；500 mL生理盐水]自上而下冲洗冲洗器和管道，将冲洗器串联在透析器前。将灌流器和管道装满生理盐水，静置30 min，然后以50 mL/min的流速冲洗管道。在冲洗过程中，用水轻轻拍打透析器和冲洗器，排出内部空气，并在静脉末端反复用止血钳夹住管子，提高血液阻力，使冲洗器内的冲洗液均匀分布。在血液透析和血液灌流治疗2 h后，取下灌流装置，然后进行2 h血液透析。总治疗时间为4 h，透析3次/周。血液透析加血液灌流，每2周1次。治疗3个月。

1.3 观察指标

比较两组SF-36量表评分（分值0～100分，越高生活质量越高），治疗前后患者血β2-微球蛋白、血钙、血磷和iPTH，总有效率。

1.4 评定标准

显效：治疗后骨关节疼痛、瘙痒等症状完全消失，临床检查显示正常；有效：治疗后，骨关节疼痛、瘙痒等症状明显缓解，临床检查改善；无效：治疗后症状、体征、临床检查与治疗前比较无明显变化，评定为无效[4]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者SF-36量表评分比较

观察组SF-36量表评分（94.12±3.23）分高于对照组（85.31±2.12）分，差异有统计学意义（t=12.490，P＜0.05）。

2.2 治疗前后两组患者的血β2-微球蛋白、血钙、血磷和iPTH比较

治疗前两组患者血β2-微球蛋白、血钙、血磷和iPTH比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组血β2-微球蛋白、血钙、血磷和iPTH均改善，其中观察组血β2-微球蛋白、血钙、血磷和iPTH优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血β2-微球蛋白、血钙、血磷和iPTH比较（±s）

表1 两组患者血β2-微球蛋白、血钙、血磷和iPTH比较（±s）

注：与治疗前对比，#P＜0.05；与对照组治疗后对比，*P＜0.05

组别时间血β2-微球蛋白（mg/L）血钙（mmol/L）血磷（mmol/L） iPTH（pg/mL）观察组（n=30）33.45±4.12 1.82±0.22治疗前治疗后治疗前治疗后2.93±0.32 587.42±188.22（20.18±3.04）#*（2.31±0.35）#*（2.01±0.25）#*（298.35±147.25）#*对照组（n=30）32.45±4.11（26.31±2.07）#1.84±0.21（2.12±0.32）#2.92±0.33（2.46±0.22）#586.52±187.41（452.12±184.34）#

2.3 两组患者总有效率比较

对照组显效10例，有效12例，无效8例，对照组总有效率22例（73.33%）；观察组显效18例，有效10例，无效2例，观察组总有效率28例（93.33%），观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.320，P＜0.05）。

3 讨论

肾性骨病是慢性透析患者最常见的并发症之一，近年来，随着肾性骨病发病率的逐年上升，对肾性骨病的研究和分析也越来越多，受到了国内外的广泛关注。从发病机制来看，肾性骨病主要是慢性肾功能衰竭患者钙、磷、维生素D代谢紊乱，以及继发性甲状旁腺功能亢进和酸碱失衡引起的骨病。通过相关专家对慢性骨病发病机制的深入研究和分析，发现慢性骨病的发病机制是继发性甲状旁腺功能亢进和酸碱失衡所致。

肾性骨病的发病机制与以下因素有关[5]：肾性骨病的相关病因有钙、磷、维生素D代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进、铝中毒、代谢性酸中毒、软组织钙化等。从肾性骨病的临床体征和表现来看，主要的临床表现和症状是突发性骨痛，而且这种骨痛往往是全身性的，尤其是在腰部、背部、髋关节和膝关节等下半身的承重部位。然而，肾性骨病患者在运动或施压时，疼痛会明显加重，严重者会出现行走、抖动甚至站不起来的情况[6-7]。

肾性骨病的主要临床特征是骨痛、骨折和骨变形。甲状旁腺激素是调节人体内钙、磷等元素代谢的重要激素，但当人体内甲状旁腺激素水平过高时，会在体内蓄积，对人体产生一定的毒性作用[8-9]。同时，由于甲状旁腺激素及其相关蛋白受体存在于人体的许多组织中，人体几乎所有器官都是甲状旁腺激素的靶器官。一旦慢性肾功能衰竭患者甲状旁腺激素升高，就会通过各种系统表现出来，导致肾性骨营养不良、皮肤瘙痒、异位钙化、肌肉无力等临床症状[10-11]。

治疗肾性骨病的有效措施是使血磷代谢和血钙平衡，常规透析的方式借助扩散作用将小分子物质清除，但仍残留中大分子[12-14]。而灌流治疗则可有效克服常规透析的缺陷，其借助装有固体吸附剂的过滤器过滤中大分子毒素而实现对全身毒素的有效清除作用，可减少透析不良反应的发生[15-16]。血液灌流可清除游离毒素，也可清除和蛋白质结合率高的毒物和脂溶性毒物[17-18]。而血液透析不能有效地清除上述物质，因此，在治疗方面，综合采取血液透析以及血液灌流，可更好提高治疗效果，物质清除更彻底[19-20]。

该研究的结果显示，观察组SF-36量表评分（94.12±3.23）分高于对照组（85.31±2.12）分（P＜0.05）。治疗前两组患者血β2-微球蛋白、血钙、血磷和iPTH比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组血β2-微球蛋白、血钙、血磷和iPTH均改善，其中，治疗后其中观察组血β2-微球蛋白（20.18±3.04）mg/L、血钙（2.31±0.35）mmol/L、血磷（2.01±0.25）mmol/L和iPTH（298.35±147.25）pg/mL优于对照组（P＜0.05）。观察组总有效率93.33%高于对照组73.33%（P＜0.05）。王雪娜[21]的研究也显示，血液透析联合血液灌流治疗血液透析肾性骨病患者的临床疗效达到91.7%，高于单纯血液透析的69.4%，和该研究相似。肾性骨病又称肾性骨营养不良，是慢性肾病患者钙磷代谢紊乱、酸碱失衡、维生素D代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进所致的一种骨损害。这是慢性肾功能衰竭患者常见的并发症之一。肾性骨病出现后，患者通常会出现骨痛和肌无力。如果不及时治疗，让肾性骨病发展到晚期，患者极易发生骨折和肢体功能障碍，严重影响其未来生活。尿毒症是肾内科临床常见病，主要由肾小球功能障碍引起，会使人体有毒物质难以有效排出体外，长期积累有毒物质会引起人体的病理变化。在尿毒症的临床治疗中，一般以血液透析为主，但在临床治疗中，血液透析的效果并不高。血液灌流联合血液透析能有效清除血液中的大分子毒素。有效弥补了血液透析的不足。血液透析是通过透析器在弥散、吸附、对流和超滤的作用下交换血液和透析液，从而排出体内的代谢废物，纠正体内水和电解质的平衡失调。由于生物膜孔的限制，血液透析很难清除大中型毒素。血液灌流灌注器配有吸附剂，可以吸附血液透析无法去除的物质，达到加强净化血液的效果。随着尿毒症患者肾功能的下降，还会出现酸碱平衡和电解质紊乱，导致代谢物和毒素的蓄积、多种证候的出现。血液灌流联合血液透析治疗尿毒症的原理是血液灌流含有大孔吸附树脂，吸附能力强，能快速清除患者血液中的各种毒素。还可避免食欲不振、皮肤酸痒、骨痛、高血压等不良事件。

综上所述，血液透析联合血液灌流对于血液透析肾性骨病的治疗效果确切，可有效改善病情，减少并发症率的发生，提高生活质量。