长期照护与医疗卫生体系整合—分立的研究综述

陈诚诚

(北京信息科技大学 公共管理与传媒学院，北京 100096)

2020年，国家医疗保障局、财政部印发了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)。该文件表明，随着长期照护保险试点范围的进一步扩大，老年人长期照护问题得到高度重视。在实践中，长期照护与医疗卫生资源的关系越来越引发关注。两者交叉或重叠的关系既表现在服务内容切割方面，也体现在保险费用的支付方面。例如，在现行试点城市中，有的地区明确规定了医保住院期间中断长期照护保险给付，有的地区规定在机构护理中医疗保险和长期照护保险可并行支付，制度支付内容和边界上的交叉，造成了一定程度的资源管理低效。随着老年群体日益高龄化、失能率攀升以及慢病发病率不断提高，老年人对于长期照护和医疗卫生资源的双重需求增加，而实践过程中，两者的边界通常模糊不清。国际上，长期照护与医疗卫生体系保持着怎样的关系？两者的发展应该走向疏离，还是整合为一？如何从国际发展经验中总结规律？未来我国应如何选择，今后的制度扩面方案应着力于哪一方面？为了解决这样的问题，本文通过整理相关文献，对长期照护与医疗卫生体系两者的文献综述和发展趋势展开研究。

一、人口老龄化背景下医疗卫生及长期照护体系的变化

人口老龄化加剧，不仅使得医保慢病支出和长期照护需求增加，而且带来了长期照护与医疗卫生体系的发展变化。

(一)医疗卫生支出中老年人慢病支出增加

(二)长期照护需求增加

因老年衰弱导致的失能、失智风险增加，由此而引发的长期照护需求增加。研究发现，老年虚弱带来三种趋势：一是随着高龄人口比重的增加，行动不便的人数在不断上升。有研究显示，芬兰在20世纪80年代，65—79岁老人的行动能力(如上下台阶和行走)较强(7)Tommi T. Sulander，Ossi J. Rahkonen，Antti K. Vutela，“Funtional Ability in the Elderly Finnish Population：Time Period Differences and Associations，1985-99”，Scandinavian Journal of Public Health，Vol.31，No.2，2003，pp.100-106.。Parker等对瑞典统计年报的生活状况调查(surveys of living condition)研究结果显示，77岁以上老人行动不便、机能弱化的情况增加。二是因老化导致的身体机能丧失的程度在减少，但轻度失能的老人群体占比在增加。有调查结果显示，美国老年人关节炎的发病率在增加(8)Reynolds S L，Crimmins E M，Saito Y，“Cohort differences in disability and disease presence”，The Gerontologist，Vol.38，No.5，1998，pp.578-590.，但因此而导致的失能却在减少(9)Eileen M Crimmins，Yasuhiko Saito，“Trends in healthy life expectancy in the United States，1970-1990：gender，racial，and educational differences”，Social Science & Medicine，Vol.52，No.11，2001，pp.1629-1641; Freedman Vicki A，Schoeni Robert F，Martin Linda G，Cornman Jennifer C，“Chronic conditions and the decline in late-life disability”，Demography，Vol.44，No.3，2007，pp.459-477.；脑卒中和心血管疾病也出现了相似的情况(10)Eileen M. Crimmins，“Trends in the Health of the Elderly”，Annual Reviews of Public Health，Vol.25，2004，pp.79-98.。如果将失能粗略分为重度失能和轻度失能的话，根据统计，斯堪的纳维亚国家的重度失能发病率变化不大(11)Parker Marti G，Ahacic Kozma，Thorslund Mats，“ Health changes among Swedish oldest old：prevalence rates from 1992 and 2002 show increasing health problems ”，The Journals of Gerontology：Series A，Vol.60，No.10，2005，pp.1351-1355.；而美国及西欧的研究则发现，重度失能呈现降低的趋势(12)杨燕绥、陈诚诚：《银色经济条件下的医疗服务体系重构——辨析老年长期照护与医疗服务的关系》，《国家行政学院学报》2017年第2期。；欧洲各国的轻度失能人数呈现增加趋势(13)Parker Marti G，Thorslund Mats，“Health trends in the elderly population：getting better and getting worse”，The Gerontologist，Vol.47，No.2，2007，pp.150-158; Perenboom，R J M，Van Herten L M，Boshuizen H C，Van Den Bos G A M，“Trends in disability-free life expectancy”，Disability and Rehabilitation，Vol.26，No.7，2004，pp.377-386.。荷兰社会指数调查结果显示，在1981—1996年间，需要机构保护的重度失能老年人数量几乎没有变化，但轻度失能老人数量在增加(14)Graham Patrick，Blakely Tony，Davis Peter，Sporle Andrew，Pearce Neil，“Compression，Expansion，or Dynamic Equilibrium? The Evolution of Health Expectancy in New Zealand”，Journal of Epidemiology and Community Health，Vol.58，No.8，2004，pp.659-666.。三是人均预期寿命的延长导致老年人失智风险加大，与长寿伴随的一种病症是阿尔兹海默症与老年痴呆症，其数量在全世界范围内均呈现增加的趋势(15)Angelique Mavrodaris，John Powell，Margaret Thorogood，“Prevalences of dementia and cognitive impairment among older people in sub-Saharan Africa：a systematic review ”，Bulletin of the World Health Organization，Vol.91，No.10，2013，pp.773-783; Rocca，W. A.，et al，“Trends in the incidence and prevalence of Alzheimer’s disease，dementia，and cognitive impairment in the United States”，Alzhermer’s & Dementia，Vol.7，No.1，2011，pp. 80-93.，仅2006年全世界就新增了2660万名阿尔兹海默病患者(16)Wimo A，Jonsson L，Winblad B，“An estimate of the worldwide prevalence and direct costs of dementia in 2003”，Dementia and Geriatric Cognitive Disorders，Vol.21，No.3，2006，pp.175-181.。有预测显示，到2050年每85名老人中将有一名阿尔兹海默症患者。有研究发现，在非洲等欠发达国家里，阿尔兹海默症的增加速度比发达国更明显(17)WHO，The World Health Report：Primary Health Care Now More Than Ever，Geneva：World Health Organization，2008.。这三种趋势均说明了老年衰弱引发的长期照护需求不断增加。

(三)长期照护机构不断发展

实践中由于照护需求的增长，长期照护机构得到发展，慢病管理、社区服务项目不断增设。从各国的发展经验来看，专业的护理院出现之前，老年患者因病住院进入疾病稳定期后，具备一定康复护理功能的养老机构很少，而且即使能入住费用也无法报销，因此产生了由长期入住医院导致的社会性入院现象。在这一阶段，从资源优化的角度出发，政府开始大力鼓励发展具备一定康复护理功能的机构，并建立长期照护的筹资机制，让老人进入疾病稳定期后从医院转至长期照护机构，同时不断增设老年群体的慢病管理、社区服务等项目。

二、长期照护与医疗卫生体系整合—分立关系的研究综述

伴随着人口老龄化，老年群体医疗卫生费用支出大幅增加，长期照护体系也逐渐建立，国际国内对于长期照护与医疗卫生体系的关系存在争论。医养整合概念提出后，已有研究论证了长期照护和医保支付的整合有利于老年人健康提升、心理机能增进(18)E Nolte，E Pitchforth，What is the evidence on the economic impacts of integrated care?，WHO，2014.。但也有研究认为，医养结合有可能出现护理领域医疗化的现象，即加重医疗护理而忽视日常生活中的基本生活护理，由此推测医疗保险和长期护理保险两个险种完全并轨将会导致医疗系统和护理本身的异化(19)刘涛、解正林、陈仲钰：《德国的医疗与护理关系及其对中国医养结合的启示》，《中国公共政策评论》2020年第2期。。

(一)长期照护与医疗卫生体系的概念、范围和区分标准

长期照护与医疗卫生关系的研究首先需要确定两者的概念、范围和区分标准。唐钧指出，长期照护主要是生活照料性质的护理和康复，它的目标是维持和延缓，成本较低；而医疗性质的护理和康复，目标是治愈和恢复，成本较高(20)唐钧：《长期护理保险与医疗保险应分工》，《中国人力资源社会保障》2015年第7期。。刘涛认为，由于身体肌体能力的持续下降和弱化导致的长期照护需求是和生命周期的发展息息相关的，身体机能的持续下降是一个长期性和持续性过程，具有“远期性”“持续性”和“身体不可逆转性”(或至少是不可完全逆转性)的特征，因此，一旦具有长期照护的需求，通常这种需求会持续终身。如果是因为慢性疾病如心血管疾病等原因引发的照护，也同样具有长期照护的特征，这构成了慢性疾病与长期照护的某种关联，即医养结合模式的正当性来源(21)刘涛：《德国长期护理保险22年：何以建成，何以可存，何以可行？》，南京财经大学“长期护理保险理论与政策研讨会”论文，2017年9月15日。。励建安从两者的保障对象来进行分析，即用患者功能完善与否作为急诊治疗与长期照护的区别，认为改善患者功能的措施属于医疗，如果功能改善无法实现，患者处于长期失能的状态，则属于长期照护保障体系的范畴(22)励建安：《失能与失能评估标准研究》，长期护理保险评估标准研究结题会，2018年8月25日。。

(二)长期照护对医疗卫生资源的影响研究

(三)长期照护与医疗卫生体系的整合研究

一部分国家因地制宜，实践了侧重点相异的老年整合保健福利体系。比较有代表性的如：美国老人全方位照护计划(Programs of All-Inclusive Care for the Elderly，PACE)；日本的社区整合管理等；英国依托于社区积极推进整合服务，主要举措体现在居家照护(Home Care)中，将医疗服务和单一的照护服务进行整合(28)NICE guideline，http：//nice.org.uk/guidance/ng21.。20世纪70年代开始，丹麦随着社会性入院导致医疗费用的增加，开始推行24小时居家照护服务，90年代从机构照护向居家照护转型，并实施以家庭照护为主的自助照护服务方式，这一系列制度背景被称为整合医疗照护(Integrated Health Care)的开始(29)Lis Wagner，“Integrated Health Care for Old People in Denmark”，Journal of Oita Nursing and Health Sciences，Vol.2，No.2，2001，pp32-39.。各国依据老人的实际需求将原有零散的服务进行了整合。

从各国的实践中可发现，整合照料顺利推行有其主要规律可循。为了有效地促进整合照料发展，Kodner强调应关注行政组织、服务共有、照护连接网络建设、照护管理或案例管理，确保照护的连续性以及老人居住福利的实现(30)Dennis L. Kodner，“Consumer-directed services：lessons and implications for integrated systems of care”，International Journal of Integrated Care，Vol.3，No.2，2003，pp.1-7.。Kodner & Spreeuwenberg强调在整合照料中资金管理、行政组织、组织资源、传递机制和临床等相互依存的必要性(31)Dennis L. Kodner，Cor Spreeuwenberg，“Integrated care：meaning，logic，applications，and implications—a discussion paper”，International Journal of Integrated Care，Vol.2，No.4，2002.。整理已有文献可知，整合照料的顺利实施离不开以下四个方面。一是整合与长期照护服务相关的行政组织。这意味着与被照料者最密切相关的需求鉴定、照护计划拟订以及照护质量追踪的整合体系应得到完善。二是服务提供场所及服务递送系统应统一。将服务供给归总到一个地点不仅有益于实现以被照料者为中心，而且对于服务提供者和资金管理者等的沟通衔接也更为便利，对资源的优化、财政的安全也有积极影响。三是居住与照护服务应实现有机整合。基于就地养老(Aging In Place)的理念，居家服务应实现医疗与照护以及其他社会服务的链接，保证照护的持续性以及服务网络化体系的构建。四是以照护需求为中心提升个案管理或照护管理。针对照护者的需求评估，多种服务的协调成为整合服务的核心要素。

在实践中，通过考察国际上典型国家的整合照料模式，可提炼整理出各国实现整合照料的构成要素(见表1)，被照料者为中心、共同协作、整合居住、质量管理等为六个国家试点或普遍实施的共同要素。

表1 各国整合照料实现的构成要素比较

(四)长期照护与医疗卫生体系的分立研究

医疗卫生体系的内容可细化为病前预防、慢病管理、急诊治疗、康复医疗、长期照护和临终纾解六个部分。从实施独立的长期照护保险制度的国家来看，通常由医疗保险支付急诊治疗和康复医疗的部分，由长期照护保险支付长期照护和临终纾解的部分，但各国在病前预防和慢病管理的支付上仍有差异。例如，日本对于病前预防部分由长期照护保险支付，而德国和韩国目前并没有把这部分划为长期照护保险的支付范围。另外，对于慢病管理部分的划分也存在争议，普遍将这部分划为医保支付范畴(如图1)。

图1 医疗保险和长期照护保险支付的各个板块

三、结论与启示

本文针对长期照护与医疗卫生体系两者的关系与发展过程进行梳理，不仅厘清了各个发展阶段中两者的关系，而且梳理了两者选择整合或是分立的国际案例和经验。具体启示如下：

人口老龄化，带来了慢病支出的增加和长期照护需求的提升，长期照护与医疗卫生的关系也成为热议的话题。各国针对这些情况提出了不同的方案，但在实践中出现了护理、医疗服务过于碎片化的问题，由此医疗卫生与长期照护服务走向整合。整合照料的概念之所以得到部分国家的认可和实践，理由是以被照护者为中心，综合调配组织医疗和照护服务，灵活、及时地满足老年人的实际需要，其中的共同协作、整合居住、质量管理等要素是实现整合照料的关键。这些概念和实质内涵是我国在试点医养结合的过程中需要吸收和学习的。

我国在试点过程中，部分地区对于长期照护与医疗卫生服务的界限并不清晰，出现了两种“制度异化”的现象：一是长期医疗护理险的出现，如在青岛和深圳试点早期，长期医疗护理被认为是急诊治疗的后期，在医疗机构里采用按照床日支付的方式。二是由于护理院里的绝大多数老年人存在长期照护和医疗服务两种需求，因此既提供长期护理保险支付，又提供医疗保险支付，两者均采取按照床位支付的方式。针对第一种情况，主要是由于目前的医保支付中不涵盖康复护理的部分，出现了“长期医疗护理保险”这一模糊不清的概念。随着试点的深入和医保支付政策的健全，试点地区逐步予以纠正。针对第二种情况，需要进一步明确长期照护与医疗护理的概念和保障边界，同时应科学设计两者的支付方式，使长期照护保险和医疗保险实现各自的功能。

我国的学术界对医养结合的认识也存在不同看法。目前，国际经验为我们提供了一定的参考，如果采取韩国服务给付为主的方式，那么按照属地支付长期照护保险的方式更容易控制支付费用；如果采取德国现金为主的支付方式，就意味着不过多区分属地，这两种方式需要根据我国具体情况加以借鉴。按照目前我国的试点情况来看，韩国制度的支付原则更多被采纳。此外，部分研究者强调长期照护的独立性，认为老年人过度医疗化问题不容忽视，应实现长期照护体系的独立，改变老年人过度依赖医院的状况，尽量让老年人在具备一定康复、护理功能的养老机构或环境中生活。也是基于这样的理念，我国试点了长期照护保险，这就无法回避医疗保险和长期照护保险的并行支付问题，医疗卫生和长期照护的边界问题也是当前需要回应的焦点问题。因此，按照目前的发展状况，与其从理论上切分两者的概念，依照患者的身体状态和机构类型区分两者的支付方式是更为现实的参考做法。