髋部联合加压交锁髓内钉与股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折患者的临床效果

张朝阳，张彦超(通信作者)

天津市宝坻区人民医院骨科二病区 (天津 301800)

髓内固定术具有创伤小的有点，且髓钉可提高骨质的锚合力，符合股骨近端生物学特征，是目前治疗股骨转子间骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)患者的常用术式[1]。但股骨近端髓内钉的种类较多，髋部联合加压交锁髓内钉(intertrochanteric antegrade nail，InterTan)与股骨近端防旋髓内钉内固定(proximal femoral nail antirotation，PFNA)被广泛应用于IFF患者内固定治疗中，其中，InterTan采用联合交锁钉，其联合加压模式具有良好的抗旋转力，利于提高内固定稳定性，但术中需多次扩髓，会导致股骨颈骨量丢失，影响术后效果[2]。PFNA近端采用螺旋刀片，可提高股骨近端支撑力，但PFNA钉取出较为困难[3]。两种方式的选择存在一定的争议性，本研究旨在比较InterTan与PFNA治疗IFF患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2020年1月至2021年1月我院收治的120例IFF患者的临床资料，根据治疗方式的不同分为InterTan组(60例)与PFNA组(60例)。InterTan组男21例，女39例；年龄57～77岁，平均(66.74±2.01)岁；骨折AO分型，A1型31例，A2型22例，A3型7例。PFNA组男18例，女42例；年龄54～75岁，平均(66.67±1.96)岁；骨折AO分型，A1型28例，A2型23例，A3型9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理学相关规定，且病历资料阅览经专家及患者同意。纳入标准：符合《老年股骨转子间骨折诊疗指南》[4]中IFF的相关诊断标准，且术前经髋关节X线、CT扫描等确诊；均行内固定治疗，且术前检查提示患者耐受，内科疾病得到严格控制；均为新鲜骨折(受伤至治疗时间<3周)；受伤前均可正常行走；临床资料均完整。排除标准：开放性、病理性骨折的患者；合并其他部位骨折的患者；术后不配合康复治疗的患者；骨折合并其他器官损伤的患者。

1.2方法

在患者入院后完善相关检查，包括血常规、尿常规、心电图、肝功能、肾功能等；同时，积极治疗内科疾病，使患者达到手术指征；此外，对患者进行中立外展位牵引制动，缓解疼痛。

InterTan组接受InterTan治疗：麻醉方法为全身麻醉或硬膜外麻醉，待麻醉满意后，患者平卧于牵引床[史赛克(北京)医疗器械有限公司，OPERON D820型]上，双足固定于足架，躯干与下肢保持10°～15°内收，通过不断调整牵引的长度和方向对骨折端进行手法复位，在C型臂X线机(Philips，Bvlibra型)透视下观察复位情况，直至复位满意后开始予以内固定；于术区常规消毒、铺单，在大转子顶点近端2横指处做1个长度为4～8 cm的纵向切口，切开皮肤及皮下组织，平行切开阔筋膜张肌，暴露大转子顶点，入钉点定位于大转子顶点内侧壁(入路正位与股骨轴线成4°角，侧位在大转子前1/3处的髓腔长轴上)；开槽后插入导针(位于髓腔内)，于股骨头近端扩髓，将合适的InterTan主钉插入髓腔；安装近端瞄准器，将1枚导针打入股骨颈内(以130°颈干角、12°前倾角打入)，位置合适后扩髓钻头，将头颈钉打入并加压处理促使骨折端复位；固定良好后，骨折远端钻孔，并植入规格合适的1枚螺钉进行静态锁定，再次确诊位置；切口冲洗、缝合并放置引流管，无菌敷料包扎后安返病房。

PFNA组接受PFNA治疗：麻醉方式与手法复位与InterTan组相同；将股骨大转子上方8～10 cm处作为起点，做1个长度为5 cm的纵向切口，根据肌纤维方向分离相应的组织、肌肉直至可触及股骨大转子顶点；取大转子顶点稍外侧处插入导针，确认位置良好后打开股骨皮质电动扩髓，根据需求手动插入PFNA主钉；经皮做小切口，安装侧方瞄准器，定位螺旋刀片导针，使其平行于股骨颈中轴偏后下方，在透视下确定位置适合，测深、扩孔，选择合适的螺旋刀片敲入股骨头内；确认位置满意后安装尾帽，拧紧尾帽，并锁定螺旋刀片；之后操作与InterTan组一致。

两组术后处理方式相同，如予以常规补液、镇痛药物、定期伤口换药等；鼓励患者早期进行功能锻炼，术后24 h可从股四头肌开始收缩练习，4～6 d可离床，2～3周可进行肢体承重移动。

1.3评价指标

(1)比较两组手术相关指标，包括手术时间及术中出血量。(2)比较两组髋关节功能：分别于术前及术后1个月采用Harris髋关节评分量表(Harris hip score，HHS)[5]评估髋关节功能，包括疼痛、功能、畸形、活动范围4个维度，共15个条目，总分100分，分值越高提示髋关节功能恢复越好。

1.4统计学处理

2 结果

2.1两组手术相关指标比较

PFNA组手术时间短于InterTan组，术中出血量少于InterTan组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组髋关节功能比较

术前，两组HHS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，两组HHS评分均高于术前，且InterTan组高于PFNA组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组髋关节功能比较(分，

3 讨论

髓内固定的方式较多，目前，PFNA、InterTan方案较为常用。PFNA采用1枚螺旋刀片设计，可提高抗旋转能力，且刀片具有宽大的表面积及与逐步增加的内芯直径，可对骨折端不断加压，减少骨质的丢失，术后患者不易出现退钉或松动的问题；InterTan的独创之处在于运用联合交锁组合设计，可对骨折端进行持续性加压，且发夹分叉开槽可分散远端应力，具有良好的生物力学优势。因此，选择何种内固定方式值得探讨。

相关研究[6]发现，与InterTan相比，IFF患者行PFNA治疗可缩短手术时间，减少术中出血量，该结果与本研究结果类似。分析原因可能为，行InterTan治疗时，联合交锁组合钉需置入2枚螺钉，伤口较大，且主钉为方形设计，在置入时需行多次扩髓，导致手术时间延长，术中出血量增加[7]；而PFNA无需钻孔，操作相对简单易行，且主钉6°外翻角较符合股骨解剖学特点，易于插入髓腔，因而在手术时间及术中出血量上相对较优。但比较两组术后1个月时的髋关节功能发现，InterTan组HHS评分高于PFNA组，提示InterTan在改善IFF患者髋关节功能方面的效果更好。分析原因可能为，内固定治疗可出现远端股骨内侧应力集中现象，引起髋关节疼痛，而InterTan主钉远端采用发夹分叉开槽设计，分散了股骨远端应力，促使股骨内外侧相对稳定。Santoni等[8]研究发现，与螺旋刀片系统相比，InterTan系统股骨头抗旋强度、循环载荷次数等方面较优，其生物力学性能更具优势，利于提高股骨的稳定性和承载力，进而改善髋关节功能。但本研究观察的是近期髋关节功能，两种方式的远期效果仍需进一步深入分析。

综上所述，相较于PFNA，应用InterTan治疗IFF患者可改善其髋关节功能，但手术时间较长，术中出血量较多。