腹腔镜下胆囊切除术后发生上腹痛的原因及危险因素

陈小鹏，修喆，陈煌祥，曾文龙(通信作者)

龙岩市第二医院肝胆外科 (福建龙岩 364000)

腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前临床治疗胆囊良性疾病，特别是胆囊结石、胆囊炎及胆囊息肉患者的首选方法[1-2]。然而，部分患者术后仍会出现上腹痛，有研究报道，LC后上腹痛的发生率为0.4%～0.6%[3]。其会降低患者的生命质量，增加患者痛苦，影响治疗效果，因此，探究LC后发生上腹痛的危险因素具有重要的意义。基于此，本研究分析LC后发生上腹痛的原因及危险因素，旨在为临床预防和诊治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾2018年1月至2020年1月在我院行LC的312例患者的临床资料，其中男136例，女176例；年龄28～76岁，平均(43.17±10.98)岁；慢性胆囊炎95例，急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作94例，胆囊结石78例，胆囊息肉45例。本研究经医院医学伦理委员会批准。 纳入标准：年龄≥18岁；术前无全身或局部感染；患者自愿行LC，并于术前签署知情同意书。排除标准：合并严重肝、肾及造血系统功能异常；临床资料不完整。

1.2方法

采用我院自行设计的《腹腔镜下胆囊切除术后上腹痛相关原因汇总表》(由研究人员经培训后填写)分析患者LC后发生上腹痛的原因，如年龄、性别、是否合并慢性胃病、是否残留胆囊管或胆总管小结石、是否肋弓下Trocar紧贴肋弓、是否合并戳孔感染、是否合并胆汁性腹膜炎、是否术前白细胞计数高(>15×109/L)、是否手术结束气腹未完全解除、手术时间、是否留置引流管、胆囊是否与周围组织粘连、术前病程，并采用Logistic回归分析方法探寻术后发生上腹痛的危险因素。

1.3统计学处理

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，采用χ2检验；危险因素采用二分类Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1LC后发生上腹痛的单因素分析

312例患者行LC后有29例(9.3%)发生上腹痛。单因素分析结果显示，发生上腹痛患者合并慢性胃病、残留胆囊管或胆总管小结石、手术时间≥1 h、胆囊与周围组织粘连、术前病程≥1周占比与未发生上腹痛患者比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两类患者其他因素比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 LC后发生上腹痛的单因素分析[例(%)]

2.2LC后发生上腹痛的多因素分析

将单因素分析差异有统计学意义的变量带入模型，进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示，合并慢性胃病、残留胆囊管或胆总管小结石、手术时间≥1 h、胆囊与周围组织粘连、术前病程≥1周均为LC后发生上腹痛的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 LC后发生上腹痛的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前，LC已成为微创外科最成熟且开展最多的腹腔镜手术，已基本取代开腹胆囊切除术成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1-2]。然而，据临床统计，LC后部分患者仍会出现上腹痛，严重影响患者的生命质量[4]，因此，探寻LC后发生上腹痛的原因意义重大。

本研究纳入了312例行LC的患者，术后29例发生上腹痛。为了进一步探究LC后发生上腹痛的危险因素，我们对可能的因素相继进行了单因素和多因素分析，结果显示，合并慢性胃病、残留胆囊管或胆总管小结石、手术时间≥1 h、胆囊与周围组织粘连、术前病程≥1周均为LC后发生上腹痛的独立危险因素(P<0.05)。(1)慢性胃病：部分胆囊结石或胆囊息肉患者手术前几个月甚至几年即存在由慢性胃病引起的上腹痛，而临床医师在实施LC前忽视了对患者进行胃镜检查，导致术后这些症状仍然存在。(2)残留胆囊管或胆总管小结石：对于胆囊多发结石、泥沙样结石、胆囊管结石患者，LC中反复牵拉、挤压胆囊可导致部分小结石进入胆囊管或胆总管，进而导致术后部分患者仍然会出现上腹痛。(3)手术时间长、胆囊与周围组织粘连严重、术前病程长：若患者存在长期反复胆囊炎症发作而未及时就诊行手术治疗，将会导致胆囊质地松脆，胆囊表面充血水肿，胆囊与十二指肠、横结肠、腹壁、大网膜形成粘连，而充血水肿的胆囊会造成胆囊及其周围组织结构解剖模糊，胆囊血管及胆管辨认困难，增加手术难度，延长手术时间，进而导致术后上腹痛发生风险增加。

为了降低LC后上腹痛的发生率，本研究提出以下几点预防措施：(1)重视术前鉴别诊断，对于胆囊结石或胆囊息肉患者，应仔细采集相关病史，必要时行胃镜或上腹部增强CT检查，找出可能的并存疾病，并做好对患者及家属的解释工作；(2)对于胆囊多发结石、泥沙样结石、胆囊管结石患者，术前应行磁共振胰胆管成像检查，术中尽量减少对胆囊的牵拉和挤压，确保无结石后再处理胆囊管，处理时应用胆囊钳向胆囊方向挤压，术后对可疑胆囊管或胆总管残留结石患者行彩超或磁共振胰胆管成像检查以便及时发现病因[5]；(3)做好健康教育及手术适应证的宣讲工作，对于手术指征明确的患者，建议早日就诊行手术治疗，对于胆囊与周围组织粘连严重的患者，应由经验丰富的主刀医师进行手术操作，尽量缩短手术时间，对于炎症反应严重的患者，应于术前行充分地抗感染治疗[6]，必要时行胆囊穿刺引流，以减轻胆囊的炎症渗出及水肿。

总之，对合并慢性胃病、残留胆囊管或胆总管小结石、手术时间长、胆囊与周围组织粘连严重、术前病程长等导致LC后发生上腹痛的危险因素进行针对性预防和诊治，对改善患者预后具有重要的意义。