肝多发腺瘤1 例诊疗分析

黄志龙， 田庆华， 周 碧， 张开华， 王建波， 吴春根， 杨 凯

肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是少见的良性肿瘤，以单发为主，偶尔也可见多发，临床表现无特异性，相关报道较少，容易误诊为其他肝脏肿瘤，多在体检或诊治其他疾病中偶尔发现。随着近年来口服避孕药的广泛应用及CT、MRI 等检查技术发展，使得该病的确诊率提升，发病率已由0.1/10 万上升到1/10 万， 目前主要处理方式是随访或外科手术切除。 现报道1 例肝多发腺瘤患者的临床特点、影像诊断、治疗情况。

1 临床资料

患者，男，24 岁。 以“半月前右上腹胀痛不适，1 h 前突发右上腹剧烈疼痛”为主诉前来就诊，追问病史，2018 年体检发现肝占位，后定期随访，大小变化不大。 2020 年1 月 4 日于行上腹部CT 增强检查（图1）示：肝内多发病灶，大者位于肝右叶近膈顶，直径约53 mm，呈早期明显强化，病灶中央区低密度影未强化，考虑多发腺瘤可能。 2020 年4 月7 日行肝占位病灶穿刺活检术，术后病理（图2）示肝组织伴纤维组织增生，汇管区及纤维组织内见淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润，结合临床，考虑肝细胞腺瘤可能大。免疫组化结果：AFP（-），Hep-1（＋），Ki67（1%＋），CK19（-），CD34（血管＋），LCA（淋巴细胞＋），P53（-），CD10（-），CK18（-）。术后无不适。2020 年4 月15 日突发右上腹剧烈疼痛，呈持续性，服用止痛药无缓解，再次行增强CT 检查（图3）示肝脏多发病灶，肝右叶近膈顶病灶大小为74 mm×50 mm，较前有所增大，考虑穿刺后病灶周围肝实质损伤并异常灌注可能，收治入院。入院查体：腹部未见明显隆起；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及明显肿块，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 实验室检查：丙氨酸转氨酶158 U/L，天冬氨酸转氨酶145 U/L，病毒血检测阴性，AFP 3.04 ng/mL，CA-125、CA19-9、CEA 均正常。 于2020 年 4 月 21 日行经皮肝动脉栓塞术（图 3），术后保肝、止痛、止吐，营养支持等治疗后，2020 年4 月24 日出院。 2020年 6 月 6 日术后复诊（图4），肝右叶介入术后改变，碘油沉积，病灶较前明显缩小。

图1 2020 年 1 月 4 日肝区 CT 平扫图像

图2 肝组织病理表现和 2020 年4 月7 日CT 表现

图3 经皮肝动脉栓塞术

图4 2020 年6 月 6 日 CT 复查， 两个病灶见碘油明显沉积，所见大病灶似见病灶残留，可考虑二次栓塞

2 讨论

目前HCA 确切病因尚不清楚，可能与口服避孕药相关，该病也可发生于应用雌性类固醇激素治疗、长期使用抗惊厥药卡马西平、糖原累积症、性激素紊乱患者。也有学者提出肝脂肪变可能是肝细胞腺瘤的潜在病因［1］。 其病灶以单发为主，多发病例多见于肝腺瘤病或者糖原累积症。 HCA 主要由层状或索状肝细胞和少量Kupffer 细胞组成，不含胆管，细胞大而淡染［2］。 镜下表现为富含糖原或充满脂滴的肝细胞排列成片或索条状，不形成腺泡结构，少数病例有轻度细胞异型及核分裂像。

HCA CT 平扫多呈密度均匀、等或低密度灶，边界欠清，当病灶较大，邻近肝实质被病灶压迫，周围纤维组织增生形成假包膜，但平扫显示欠佳，合并出血坏死时可见密度不均。在增强CT 检查时由于血管丰富， 动脉期可明显均匀性强化， 出血坏死区无强化， 门脉期和延迟期呈等或略低密度。MRI 平扫对脂性成分显示更佳，在T1WI 可见病灶周围明显环形低信号，具有一定的特征性，增强MRI 强化特点与CT相仿［3-4］。 穿刺有助于明确病灶性质，但是术前穿刺假阴性率高，故不作为常规检查。

其主要与以下疾病鉴别：①肝细胞癌，特别是低度恶性肝癌， 肝癌多有慢性乙型肝炎、 肝硬化病史， 肝功能异常，AFP 多升高，增强扫描多为不均匀性快进快出性强化。 ②肝内局灶性结节样增生，多无明显的包膜，典型的FNH 把握粗大的间隔及中心瘢痕形成诊断难度不大，但是当FNH 较小，缺乏特异性表现时，鉴别存在一定的困难。 ③富含血供肝转移瘤，结合患者原发病灶，同时借助MRI 可诊断。

文献报道，约 25%HCA 出血，9%HCA 可发展为肝癌［5-6］，故一经发现即积极给予手术治疗，HCA 多为外科手术切除，术后复发少见［7-8］。 Sinkler 等［9］报道，腺瘤的独特表现与肝脏血管关系密切，故有些患者不适合手术切除。 此时可选用动脉栓塞治疗，多灶性腺瘤也常被栓塞，经皮肝动脉栓塞术多用在肝脏恶性肿瘤， 可解决肿瘤出血并减少肿瘤体积，同时降低了外科治疗所带来的风险［10-11］。 有研究者应用三丙烯醛明胶微球栓塞肝动脉治疗肝细胞腺瘤，成功率100%，随访10～40 个月，所有病灶未见生长，而且多数病灶已经退变［12］。 利用动脉栓塞术治疗HCA 可以使病灶充分缩小，也为进一步手术切除提供了便利［13］。 通过肝动脉栓塞治疗HCA 可在保留肝脏功能的基础上， 同时达到防止恶变、消除破裂出血，以及消除患者的思想负担、提高生活 质 量 的目的［14-15］。