胎儿超声三血管气管切面联合肺静脉血流频谱诊断胎儿心脏大血管畸形的临床研究

于婷芹,叶春秀,刘玮玮,蒋 霞

(德州市妇幼保健院超声科,山东 德州 253100)

胎儿先天性心脏病是一种常见的胎儿畸形,发病率为0.4%～1.3%,是导致新生儿死亡的主要原因[1]。而心脏大血管畸形是胎儿先天性心脏病中较为复杂的类型之一,临床上主要表现为血管管径大小异常、位置异常和数量异常[2]。产前检查是筛查先天心脏畸形的重要途径,对降低畸形胎儿的出生率、提高分娩质量具有重要意义[3]。但由于心脏的解剖结构复杂,大血管较多,导致产前对胎儿心脏大血管畸形的筛查较为困难[4]。超声三血管气管切面(three vessels trachea view,3VT)能够清晰地显示胎儿心脏大血管的位置和结构形态,具有操作简单、价格低廉、准确率高、可重复检查的优势,已广泛应用于胎儿心脏大血管畸形的筛查[5]。但单纯使用超声3VT进行筛查可能导致误诊和漏诊,亟需寻找一种准确度及灵敏度较高的诊断方法与超声3VT进行联合诊断,以提高胎儿心脏大血管畸形诊断的准确率,降低误诊率和漏诊率[6]。随着胎儿心脏超声技术的发展,超声检查大大提高了肺静脉的显示率,能够获得满意的肺静脉血流(pulmonary venous flow,PVF)频谱[7]。胎儿的PVF能够反映某些先天性心脏病[8]。有报道显示,PVF频谱的改变对胎儿心脏异常具有较高的诊断价值[9],但PVF频谱对胎儿心脏大血管畸形的诊断价值鲜见报道。因此,本研究拟探讨超声3VT联合PVF频谱对胎儿心脏大血管畸形的诊断价值,以期为临床该病的筛查提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年6月至2020年6月于我院检查的1 248名孕妇的临床资料。根据《心血管畸形胚胎学基础与超声诊断》[10]中关于心脏大血管畸形的诊断标准将孕妇分为正常组(1 208例)和异常组(40例),正常组孕妇年龄21～40岁,平均(26.24±6.75)岁,孕周18～35周,平均(26.42±3.64)周；异常组孕妇年龄22～40岁,平均(29.28±6.82)岁,孕周18～36周,平均(26.55±4.12)周。本研究经我院医学伦理委员会审批(20180427-L)。异常组孕妇纳入标准：①经尸检或产后超声检查确诊胎儿为心脏大血管畸形；②单胎妊娠；③理解并配合检查。排除标准：①有检查禁忌证；②伴有精神疾病；③存在语言沟通障碍；④胎儿合并其他异常；⑤存在凝血功能障碍；⑥有传染病史；⑦临床资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集所有孕妇入院检查时的资料,包括年龄、家族史、既往妊娠史、产次、妊娠期合并症及妊娠期是否使用抗生素等。

1.2.2 检查方法 超声3VT检查：采用GE彩超Voluson E8(南京贝登医疗股份有限公司)及iU-22彩色多普勒超声诊断仪(荷兰Philips公司)依次对胎儿、胎盘及羊水进行超声检查,容积探头、超声检查探头的频率分别设置为3.5～5.0 MHz和2.5～6.0 MHz。检查的标准切面包括四腔心切面、胎儿上腹部横断切面、肺动脉分支切面、心底在短轴方向切面、左右心室流道切面、上下腔静脉切面、主动脉弓长轴向切面、动脉导管弓在长轴方向的切面、3VT。3VT以四腔心为基础,朝胎儿头侧平行移动进行探查,主要观察上纵隔的横切面,记录胎儿心脏大血管的内径、位置及数量。所有超声3VT检查均由同一位经验丰富的高年资医师完成。

PVF频谱检查方法：应用GE彩超Voluson E8,凸阵探头,探头频率为1.0～5.0 MHz,进行常规胎儿检测后,转换为心脏模式,严格规范化切面。PVF频谱检测取横切心脏四腔心切面,胎儿呼吸平稳时于肺静脉左房入口处测量取样容积,取样角度<30°。肺静脉检测参数包括心室收缩期峰值流速(peak systolic velocity,S)、心室舒张期峰值流速(peak diastolic velocity,D)和心房收缩期速度(atrial systolic velocity,A),均为正向波,计算峰值流速指数[(S-A)/D]、前负荷指数[(S-A)/S]、S/A。[(S-A)/D]正常范围为0.55～0.80,平均0.67；S/A正常范围为2.00～3.00,平均2.61。心脏大血管畸形胎儿的PVF频谱特点：A波流速明显降低、消失甚至反向；S波与D波之间的平台消失,出现1个切记,或尖锐或圆钝；(S-A)/D、(S-A)/S、S/A值明显增加。所有PVF频谱检查均由同一位经验丰富的高年资医师完成。

1.3 尸检及随访确诊

胎儿经产前超声检查并最终确诊为心脏大血管畸形后,根据医学伦理学相关原则,医务人员向胎儿父母告知具体病情,尊重其意愿,选择是否继续妊娠。若终止妊娠,在引产后对胎儿进行尸体解剖,确定是否存在心脏大血管畸形；若选择继续妊娠,则嘱咐孕妇分娩前均需定期复查超声,复查间隔时间为4～6周,分娩后通过彩色多普勒超声对新生儿进行复查。

1.4 误诊率、漏诊率和诊断符合率

以病理检查结果作为金标准,分析并比较超声3VT、PVF频谱及超声3VT联合PVF频谱诊断的误诊率、漏诊率和诊断符合率。误诊率=误诊例数/总例数×100%,漏诊率=漏诊例数/总例数×100%,符合率=(真阳性例数+假阴性例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 孕妇一般资料比较

2组孕妇年龄、家族史、既往妊娠史、妊娠期合并症、孕期使用抗生素比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)；2组孕妇的产次比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 孕妇一般资料比较[例(%)]

2.2 超声3VT检出情况

产后病理检查共诊断出心脏大血管畸形40例,其中血管管径大小异常19例,血管位置异常10例,血管数量异常11例；产前超声3VT共检查出30例心脏大血管畸形胎儿,其中血管管径大小异常14例(检出率为73.68%),血管位置异常8例(检出率为80.00%),血管数量异常8例(检出率为72.73%),见表2。

表2 超声3VT检出情况(例)

2.3 胎儿PVF相关参数比较

PVF频谱共检测出28例心脏大血管畸形胎儿。8例A波缺失,其中主动脉弓缩窄2例,主动脉狭窄2例,肺动脉狭窄3例,右位主动脉弓1例；8例A波反向,其中肺动脉狭窄2例,主动脉弓缩窄2例,大动脉转位4例；12例PVF频谱呈连续波形改变(肺静脉异位引流)。异常组胎儿的A波明显低于正常组,S/A、(S-A)/D、(S-A)/S值均高于正常组,差异均具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 胎儿PVF相关参数比较

2.4 超声3VT、PVF频谱单独诊断及二者联合诊断的符合率比较

3种诊断方法的误诊率比较,差异无统计学意义(χ2=3.337,P=0.342)。超声3VT联合PVF频谱的漏诊率明显低于3VT、PVF频谱单独诊断(χ2=3.796、5.433,P=0.049、0.020),诊断的符合率明显高于超声3VT、PVF频谱单独诊断,差异具有统计学意义(χ2=4.026、6.417,P=0.045、0.011)；超声3VT联合PVF频谱的误诊率、漏诊率、诊断符合率与病理检查结果比较,差异无统计学意义(χ2=1.000、3.004、3.986,P=0.317、0.083、0.052),见表4。

2.5 超声3VT、PVF频谱单独诊断及二者联合诊断的价值

超声3VT、PVF频谱、超声3VT联合PVF频谱诊断的真阳性例数分别为30例、28例、37例,假阳性例数分别为2例、3例、1例,真阴性例数分别为1 206例、1 205例、1 207例,假阴性例数分别为10例、12例、3例。超声3VT联合PVF频谱诊断胎儿心脏大血管畸形的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为97.37%、99.75%、92.50%和99.92%,3种诊断方法的灵敏度、阴性预测值比较,差异无统计学意义(P>0.05)；超声3VT联合PVF频谱诊断的特异度、阳性预测值均明显高于超声3VT和PVF频谱单独诊断,差异具有统计学意义(χ2=5.285、5.382、4.501、6.646,P=0.046、0.020、0.034、0.010),见表5。

3 讨论

胎儿心脏大血管畸形是一种临床常见的胎儿先天性心血管畸形,但在产前检查中不容易被发现[11]。胎儿心脏大血管畸形主要包括简单型病变和复杂型病变[12]。简单型心脏大血管畸形胎儿在出生后通过药物治疗或手术治疗基本可治愈,对日常生活不会造成严重影响；复杂型心脏大血管畸形严重影响胎儿出生后的日常生活,甚至会导致胎儿宫内死亡或出生后死亡,但目前尚缺乏有效的治疗手段[13]。因此,产前对胎儿进行心脏大血管畸形筛查尤为重要,可降低心脏大血管畸形新生儿的出生率,提高新生儿的生活质量。彩色多普勒超声检查是临床上胎儿心脏大血管畸形的常用筛查方法,其中超声3VT能够显示胎儿心脏大血管的内径、空间排序状况以及各心脏大血管之间的关系和心脏血流状况,且图像清晰、直观[14]。但由于心脏的解剖结构较为复杂,仍需寻找另一种诊断符合率较高的检查方法进一步确认,避免误诊或漏诊。胎儿肺循环血约占全部循环血的13%～25%,且随孕周的变化而变化,在心输出量的再分布上起重要的作用[15]。PVF频谱主要受左心房压力的影响,其变化可反映某些先天性心脏病,对胎儿心脏异常具有较高的诊断价值[16]。胎儿循环系统血流动力学的改变与胎儿心脏大血管畸形有关,而肺循环血占全部循环血的比例较大[17],因此,PVF频谱可能成为判断胎儿心脏大血管畸形的重要方法,但目前鲜见关于PVF频谱诊断胎儿心脏大血管畸形的报道。

胎儿心脏大血管畸形主要包括血管管径大小异常、位置异常及数量异常,其中心脏大血管管径大小异常包括主动脉大小异常和肺动脉大小异常,心脏大血管位置异常包括位置顺序异常及与气管位置异常,心脏大血管数量异常包括心脏大血管数量增加或减少[18]。超声3VT是一种在常规四腔心检查的基础上采用探头在胎儿头侧平移检查的方式,可清晰、直观地显示胎儿心脏大血管的内径、位置及数量,已广泛应用于胎儿心脏大血管畸形的筛查诊断中[19]。潘柳芬[20]探究了超声3VT在胎儿心脏大血管异常检查中的应用价值,结果显示,超声3VT诊断血管管径大小异常的检出率为97.14%,血管数量异常的检出率为93.75%,血管位置异常的检出率为95.00%。在本研究中,产前超声3VT共检查出30例(75.00%)心脏大血管畸形胎儿,其中血管管径大小异常检出率为73.68%,血管位置异常检出率为80.00%,血管数量异常检出率为72.73%。提示超声3VT诊断胎儿心脏大血管畸形仍存在漏诊和误诊等问题。

PVF频谱可判断胎儿心律失常、胎儿窘迫、心脏结构异常等情况[21]。余健彬等[22]探讨了彩色多普勒超声检测PVF频谱在评价胎儿心脏结构异常中的应用价值,结果显示,先心病组的A波明显低于正常组和妊娠期糖尿病组,(S-A)/D值明显高于正常组和妊娠期糖尿病组,仅存在1例左心发育不良漏诊情况,表明PVF频谱可辅助诊断先天性心脏病。李天刚等[23]探讨了PVF频谱检测对妊娠高血压胎儿左心舒张功能的评估价值,结果显示,重度子痫前期组血流参数A波低于健康对照组,S/A、(S-A)/D及(S-A)/S值高于健康对照组,表明通过对胎儿行PVF频谱检测能够定性及定量判断胎儿左心舒张功能的改变。在本研究中,异常组胎儿的A波明显低于正常组,S/A、(S-A)/D、(S-A)/S值明显高于正常组,表明PVF频谱可反映胎儿心脏大血管畸形情况。此外,本研究比较了超声3VT、PVF频谱单独及二者联合使用对胎儿心脏大血管畸形诊断的符合率及诊断价值,结果显示,超声3VT联合PVF频谱诊断的符合率、特异度、阳性预测值均明显高于超声3VT和PVF频谱单独诊断,表明超声3VT联合PVF频谱可提高胎儿心脏大血管畸形诊断的准确性,具有较高的诊断价值。

综上所述,胎儿超声3VT联合PVF频谱能够明显提高胎儿心脏大血管畸形诊断的符合率和准确性,较超声3VT、PVF频谱单独诊断更具优势,可为临床上胎儿心脏大血管畸形的诊断提供参考。