TEP 与TAPP 治疗单侧腹股沟疝临床疗效比较

管云飞，石洪波，谭云波

（大理大学第一附属医院普外一科，云南大理 671000）

腹股沟疝是腹腔内脏器通过腹股沟缺损向体表突出所形成的疝，即腹腔内器官或组织通过腹壁上腹股沟区域存在的缺损向体表凸起的结构，腹壁缺损可以是先天形成的，也有可能是后天产生的。典型的腹股沟疝具有疝环（颈）、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学“肌耻骨孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管周围疝等〔1〕。随着我国人口老龄化趋势日益加剧，腹股沟疝的患病人数越来越多，手术治疗是目前对此病最有效的治疗方式，据不完全统计，每年行腹股沟疝修补术的中国成年人已超过100 万例〔2〕。从20 世纪90年代初，腹腔镜经腹腹膜前修补法（laparoscopic transabdominal preperitoneal repair，TAPP） 和腹腔镜下完全腹膜外修补法（laparoscopic total extraperitoneal repair，TEP）开始应用于临床〔3〕，目前已成为腹股沟疝修补的标准术式，两种手术方式治疗效果均较好〔4〕。TAPP 和TEP 与传统手术治疗方法相比，具有术后疼痛轻、恢复快、手术切口小、恢复正常活动时间早、手术并发症发生率低等特点〔5〕，因此，TEP 与TAPP 成为腹股沟疝的首选术式〔6〕。本研究旨在比较TEP 与TAPP 对腹股沟疝的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月至2019年5月大理大学第一附属医院诊断为单侧腹股沟疝并行腹腔镜下疝无张力修补术治疗的患者166 例为研究对象，其中，男性152 例，女性14 例。TEP 组79例，男性71 例，女性8 例；平均年龄（58.69±5.47）岁。TAPP 组87 例，男性79 例，女性8 例；平均年龄（60.21±4.16）岁。两种术式患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经过大理大学第一附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：①符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》〔7〕者；②无心脑血管等重大疾病，可耐受手术者；③同意腹腔镜手术者。排除标准：①自身情况不能耐受手术者；②既往有腹股沟疝手术史者。

1.3 手术方法 所有患者均采用STORZ 腹腔镜下手术。

1.3.1 TEP 全身麻醉插管，于脐下10 mm 处行10～12 mm 切口，分离至白线，甲状腺拉钩将皮肤和皮下组织向两侧牵拉，切开白线充分显露腹直肌，将腹直肌向两侧牵开，显露腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，10 mm 戳卡置入腹膜前间隙当观察孔，使用30°腹腔镜镜身钝性分离扩大腹膜前间隙，在直视下建立两个操作孔（脐下与耻骨联合正中连线上1/3，下1/3），分离Retzius 间隙，显露出耻骨联合和耻骨梳韧带，分离Bogros 间隙，分离疝囊，视疝囊大小可将其完整剥除或横断疝囊，精索骨骼化，将铺补片平铺覆盖耻骨肌孔，胶水固定，直视下放气退镜防止补片折叠卷曲。

1.3.2 TAPP 全身麻醉插管，头低脚高10°～15°，脐孔上穿刺建立气腹，脐观察孔置入10 mm 戳卡，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5 mm 套管作为操作孔，沿髂前上棘下方至内环口上方打开腹膜至脐内侧韧带，分离出腹膜前间隙，显露出耻骨联合和耻骨梳韧带，将疝囊与精索或子宫圆韧带分离，腹膜前间隙内放置补片，胶水固定补片，使用倒刺线连续缝合腹膜〔8〕。

1.4 观察指标和随访 记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后相关并发症（疼痛/慢性疼痛、尿潴留、血清肿）发生率、住院天数和总住院费用。术后半年电话随访，统计复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。计量资料用（±s）表示，采用t 检验；计数资料用［n（%）］表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两种手术均顺利完成，无中转开腹病例。两种术式手术时间、术中出血量、住院天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；总住院费用比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两种术式术后并发症发生率及半年复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1～2。

表1 两种术式观察指标比较（±s）

表1 两种术式观察指标比较（±s）

组别 手术时间/min 总住院费用/元TEP 组 65.35±7.88 TAPP 组 64.69±6.65术中出血量/mL 10.48±1.379.89±2.21住院天数/d 4.82±1.214.61±1.367655.32±515.168223.68±589.27 t 1.8631.2560.3728.236 P 0.0720.2010.582＜0.001

3 讨论

TEP 与TAPP 两种术式均为腹膜前修补手术，虽然路径不同，但是对于腹股沟疝患者都能达到显著、安全的疗效，且治疗效果相当。比较两种术式发现，TEP 的优点主要体现在：①手术在腹腔外完成，极大降低了腹腔内脏损伤的概率；②避免气腹对老年患者心、肺及胃肠道功能的影响，降低其心脑血管意外的发生率；③保证腹膜的完整性。TAPP 的优点则体现在：①在腹腔内手术，视野清楚，操作空间大；②可发现隐匿性疝，避免再次手术；③对治疗复发疝效果较好。TEP 手术过程中操作空间小，易使腹膜破损，气体进入腹腔后使操作空间更加狭小，增加了手术的难度〔9〕；同时此种术式腹腔镜操作水平要求较高，学习曲线明显较TAPP 长。TAPP 手术过程需要在腹腔内建立气腹，对脏器存在一定的影响，且TAPP 术式需要在腹腔内操作，有损失肠管的可能；同时，该术式需进行腹膜缝合，对缝合技术要求较高〔10〕。

表2 两种术式并发症发生率和半年复发率比较［n（%）］

本研究结果显示，TEP 与TAPP 两种术式手术时间、术中出血量、住院天数、术后并发症发生率及半年复发率差异无统计学意义（P＞0.05）；总住院费用TEP 较TAPP 低，差异有统计学意义（P＜0.05）。主要原因为本研究中行TAPP 术式患者使用倒刺线缝合腹膜，导致医疗费用的增加。两种术式患者均有术后相关并发症的发生，发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在本研究中，患者术后疼痛多为暂时性疼痛，主要原因为术中分离过程中，电钩热量伤及神经（生殖股神经、股外侧皮神经的股支）引起的，出现疼痛症状的患者，在出院前疼痛症状均得到有效缓解。也有文献指出少数患者可能因补片皱缩引起长期慢性疼痛〔11〕。尿潴留的发生主要与手术时间、麻醉过程中用药情况以及患者自身情况有关，特别是老年男性且合并前列腺增生患者，本研究中5 例患者留置导尿后，潴留症状消失，拔除尿管后，自主排尿功能恢复。血清肿的发生主要是因为解剖层次不清，间隙错误引起的，也可能因为个人体质对于补片异物刺激或远端疝囊残留引起〔12〕。本研究中4 例血清肿患者均未行处理，自行吸收。

综上所述，TEP 与TAPP 两种术式均能安全、有效地治疗腹股沟疝，TEP 较TAPP 总住院费用更低。