影响神经内科患者多重耐药菌感染的危险因素分析

□ 谢晓梅 XIE Xiao-mei 郭海谢 GUO Hai-xie 王丽华 WANG Li-hua

神经内科患者由于年龄偏大、急危重症病例多、病程长、基础疾病较多、伴有神经功能障碍或意识障碍、卧床时间长、治疗复杂等特点，使得神经内科患者的院内感染率居高不下，院内感染会使病情进一步恶化，影响患者的预后[1]。随着抗生素的过度使用，多重耐药菌(Multi-Drug Resistant Bacteria，MDRB)感染趋势尤为严重，在神经内科院内感染病例中MDRB 感染比例也越来越高，MDRB 是对3 种及其以上抗菌药物产生耐药性的病菌，多为病原菌基因突变所导致的结果，MDRB 感染大大增加了临床的治疗难度，而且会延缓疾病康复、增加病死率、加重患者的经济负担等[2]。为此，本研究对神经内科515 例院内感染病例进行回顾性调查，分析神经内科MDRB 感染率、耐药菌株分布、高危因素等，以便早期采取预防措施。

资料与方法

1.一般资料。选取2017 年1 月—2020 年11 月浙江省台州医院神经内科发生院内感染的515 例住院患者作为调查对象，纳入标准：(1)均是神经内科住院患者；(2)年龄≥40 岁；(3)均确诊为医院感染；(4)均进行病原学培养及耐药菌株等检测；(5)各项调查资料完整等。515 例神经内科调查病例中，男性353 例，女性162 例；年龄40～90 岁，平均68.70±8.65岁；感染部位分布，呼吸道感染224 例、泌尿道感染117 例、胃肠道感染79 例、血液系统感染54 例、皮肤软组织感染36例、其他部位感染5 例；参考MDRB 感染的相关诊断标准[3]，将515 例感染病例分为MDRB 组174 例，非MDRB 组341 例。

2.研究方法。对所有感染患者进行了标本采集、病原菌培养和鉴定、最低抑菌浓度及药敏试验等，MDRB 感染诊断符合2011 版《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》[3]。查阅病历系统、院感系统等，对所有患者进行回顾性调查，主要采集的资料包括年龄、性别、体质指数、原发疾病(脑梗死、脑血管疾病、脑内出血、神经性障碍、颅内和椎管内脓肿、肉芽肿等)、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、高血压、心脑血管疾病、意识障碍、呼吸道感染、误吸误呛、机械通气、留置尿管、动静脉置管、气管插管、低白蛋白血症、联合广谱抗生素、使用糖皮质激素、使用抑酸制剂、卧床时间、住院时间、耐药菌株分布、药敏试验结果、MDRB感染情况等。

3.统计学方法。应用SPSS22.0 进行数据统计处理，单因素比较分析采用χ2检验，多因素筛选分析采用Logistic 回归法；p＜0.05 表示有统计学意义。

结果

1.神经内科患者MDRB 感染情况分析。对515 例发生医院感染的神经内科患者进行回顾性调查(病例记录回顾)，发现有174 例患者发生MDRB 感染，发生率为33.79%。174 例MDRB 感染病例中，其中大肠埃希菌48 例(27.59%)、肺炎克雷伯菌41 例(23.56%)、鲍曼不动杆菌31 例(17.82%)、金黄色葡萄球菌27 例(15.52%)、铜绿假单胞菌22 例(12.64%)、其他5 例(2.87%)。

2.影响神经内科患者发生MDRB感染的单因素比较分析。由表1 可知，两组间的年龄、糖尿病、意识障碍、误吸误呛、机械通气、留置尿管、动静脉置管、低白蛋白血症、联合广谱抗生素、使用糖皮质激素、使用抑酸制剂、卧床时间等因素比较差异有统计学意义(p＜0.05)。

表1 影响神经内科患者发生MDRB感染的单因素分析[n(%)]

3.影响神经内科患者发生MDRB 感染的多因素分析。以神经内科患者是否发生MDRB 为因变量(非MDRB=0，MDRB 感染=1)，把单因素比较有意义的12 个因素作为逐步Logistic 回归分析的自变量。由表2 可知，影响神经内科患者发生MDRB 感染的危险因素包括年龄、糖尿病、意识障碍、误吸误呛、机械通气、动静脉置管、联合广谱抗生素等。

表2 影响神经内科患者发生MDRB 感染的多因素分析

讨论

研究显示，515 例神经内科院内感染病例中，MDRB 感染发生率为33.79%，MDRB 感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等为主，这与陈国建等[4]报道某综合医院MDRB 感染发生率为40.34%和菌株分布较为接近，这说明超过三分之一的神经内科院内感染患者可发生MDRB 感染。多因素分析结果显示：(1)年龄：70 岁以上的老年患者，由于其身体机能衰退、各种基础疾病较多、机体免疫力下降明显、抗生素使用时间长、卧床和住院时间较长等[5]，使得年龄较大的患者更容易发生肺部、胃肠道、泌尿道等部位的MDRB 感染。(2)糖尿病：糖尿病患者的MDRB感染十分严重，其院内感染率为1.91%，而MDRB 感染比例可高达51%，主要以呼吸道感染为主，这可能机体内高糖环境更容易促使病原菌增长繁殖，尤其是耐药性病原菌占有较大的优势[6]。(3)意识障碍：神经内科患者存在意识障碍的比例较高，有意识障碍者的咳嗽反射较弱，易发生胃食管反流现象，出现呛咳或误吸，从而易发生吸入性肺炎或坠积性肺炎[7]，增加患者MDRB 感染的风险。(4)误吸误呛：由于神经内科患者存在不同程度的意识障碍或神经功能障碍，使得患者的咳嗽、吞咽等功能不协调，无法自主排痰、排出口腔分泌物，而病原菌易在鼻咽部位、胃肠道定植，一旦发生呛咳、误吸、胃肠道反流等[8]，将MDRB 病原菌带入肺部而发生MDRB 感染。(5)侵入性操作：如机械通气、动静脉置管、留置尿管等，机械通气易引起呼吸机相关性肺炎，主要通过有创呼吸机感染、口咽胃肠道等定植病原菌误吸或者逆行[9]；动静脉置管易引起血流感染，导管沉积的纤维蛋白鞘为MDRB 提供了培养基[10]，从而增加了MDRB 感染的风险。(6)联合广谱抗生素：长期联合使用广谱抗生素，促使敏感菌被杀灭，而耐药的优势菌则被保留下来得以快速繁殖，这会引起病原菌筛选、菌群紊乱、基因激活、靶位改变、膜通透性变化等[11]，从而导致MDRB 感染的发生。

由此可见，神经内科院内感染患者MDRB 感染比例居高不下，MDRB 菌株分布较广，而且引起MDRB 感染的高危因素较多且存在交互作用，应引起神经内科、医院感染管理科等医护人员的高度重视，建议采取如下措施：加强医护人员医院感染、MDRB 感染、抗菌药物管理、手卫生、消毒管理等制度和流程的培训，提高各级医护人员防控医院感染的水平；提高神经内科易感患者的机体抵抗力，积极治疗原发性疾病、基础疾病、并发症等，加强营养支持，增强机体免疫力，提高其自身的机体防御能力；加强患者的基础护理，取半卧位、定期吸痰或引流、口腔护理、翻身拍背等，减少误吸误呛、胃肠道反流等发生；定期进行管道管理，如呼吸机管道、动静脉置管、气管、胃管、尿管等，预防各种管道引起的院内感染；严格把握侵入性操作的相关指征，做好器械消毒管理工作，遵守无菌操作流程；规范使用抗生素，避免长期联合广谱抗生素，减少各种耐药菌株的繁殖；重视MDRB 的监测，及时发现MDRB 感染源，提高易感人群的监测力度和标本送检率[12]；定期对神经内科患者及其陪护人员进行健康教育，提高其对院内感染、MDRB 感染的防护意识；采取有效的病房消毒和隔离措施，控制MDRB 感染扩散。