失效模式及效应分析在降低皮试医嘱执行错误率中的应用

□ 戴敏智 DAI Min-zhi 夏丽敏 XIA Li-min

近年来，过敏体质患者越来越多，而有药物过敏史的患者也越来越多[1]。医务人员在繁忙的临床工作中，常因皮试环节管理不到位或责任心不够强等因素导致相关不良事件的发生。保障患者安全是医院管理者和医护人员的重要管理内容，管控好皮试药物流程有助于减少患者安全风险事件的发生。美国医疗机构联合评审委员会推荐使用医疗失效模式和效应分析(HFMEA)，在患者安全风险事件发生前对其进行分析、探讨失效的原因及失效时造成的影响，以有效降低患者安全事件的发生，是一种认清问题并预防或减少其发生的系统性研究方法，可在患者安全事件发生之前就提前预知可能发生的差错并提前预防[2]。本文主要对医疗失效模式及效应分析在降低皮试医嘱执行错误率中应用取得有效成果进行探讨。

研究对象与方法

1.研究对象。选取2019 年1 月—2020 年12 月我科入院总人数中，药物过敏史16 例，统计安全隐患例数7 例，针对这一现象，从医疗失效模式及效应分析的角度对问题进行分析。

2.研究方法。对照组采用常规风险管理模式，包括口头提醒、皮试药物操作流程等。观察组采用医疗失效模式和效应分析模式：

2.1 建立专家咨询小组。首先明确任务和目标，选择合适的成员，成员具备一定的能力，经过HFMEA 系统培训，由病区医师、护士牵头，质量管理处、护理部、信息中心人员组成HFMEA 小组。

2.2 信息搜集。通过收集医师在电子病历系统开皮试药物医嘱的流程、护士执行皮试药物医嘱，以及皮试前询问过敏史，皮试后的宣教等详细资料。

2.3 创建流程图。小组成员共同创建执行皮试医嘱流程图(见图1)。

图1 皮试医嘱流程图

2.4 失效模式分析。根据流程图各个环节，结合医院背景，与医护人员、患者及家属座谈并收集相关信息后进行分析，结合“头脑风暴法”，以及临床经验进行讨论。将在医生、护士、患者及家属、信息中心可能存在的失效模式，每个操作流程输入失效模式分析表，最终确定10 项失效模式及14项潜在的失效原因(表1)。

表1 流程失效模式分析表

2.5 进行危害分析和危机值评估。小组成员对每个失效模式进行严重度和失效概率评分。计算危险评分严重性指数是指描述失效的结果，依据轻度、中度、严重及极严重4 个等级，评分1～4 分。失效概率指数是描述失效模式发生的可能性，依据罕见、不常、偶尔及经常4 个等级，评分1～4 分。危机值评分(RPN)为失效模式的严重性与失效概率指数的乘积，其范围为1～16 分[3]。对RPN≥8 分的失效模式进一步分析。

2.6 决策树分析。使用决策树，以确定失效模式需要进一步优化。

2.7 对策实施及效果评价。利用“头脑风暴”方法，列出控制措施，按照计划实施对策，实施过程中针对存在问题进行改进，进行效果评价，有效的措施进行标准化。改进措施包括加强医院信息管理系统对药物过敏史的监管；对医生进行规范使用抗生素的知识培训并考核；与信息中心人员联系，改善电子病历系统，加强电子病历系统皮试药物的预警系统和闭环管理；加强护士规范皮试药物操作流程；对全科护士进行信息系统操作、护理制度等相关知识培训；结合临床经验和文献[4]，改善皮试药物流程，制定皮试药物信息流程图(见图2)。

图2 皮试类药物信息

3.观察指标。项目改进后重新计算RPN，皮试医嘱执行错误率，确认改进前后效果。

4.统计学方法。采用SPSS19.0 统计软件，计数资料用(%) 表 示，采 用χ2检 验，p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

经过失效模式及效应分析的实施，后续2020 年为观察阶段，皮试医嘱执行错误率明显下降，RPN 值下降(见表2、表3)。

表2 对比两组皮试医嘱执行错误率 [%(n)]

表3 两组失效模式的RPN 值对比

讨论

随着药学的发展，新药层出不穷，需皮试的药品也不断增加[5]。现代医疗领域逐渐拓宽，医院规模不断扩大，医院信息管理工作越繁琐，医疗不良事件的发生大多数情况下不是因为人的错误而是因系统的因素[6]。本研究结果显示，优化皮试药物流程后，皮试医嘱执行错误率较前明显降低(p＜0.05)。在电子病历系统中加入了皮试药物信息管理预警系统及闭环管理，有药物过敏史开同类药物会有拦截提示；新开的皮试药物医嘱在HIS 界面会弹出小窗口提醒；医嘱处理系统的环节在撤销医嘱后需双人确认并打“√”，且显示撤销时间；存在药物过敏史在本院电子病历系统将永久保存；皮试结果需由两名护士查对并凭个人用户名及密码输入签名。

医疗失效模式及效应分析应用于优化皮试药物流程，有助于皮试药物的使用安全性，及时发现药物过敏史、药物皮试信息以及护士在执行皮试药物过程中发生的各类潜在风险和失效模式，找出潜在失效原因并采取有效措施，最大程度地减少了皮试药物流程中风险地发生。有研究者[7]通过实地跟踪与随访患者的口服给药流程，将流程分解为配药、领药、发药3 个主流程及9 个次流程，运用HFMEA 管理工具找到造成口服给药失效的主要原因，采取措施改进后口服药物的差错率由30.5%降为18.4%，提高了给药安全性。恰当运用HFMEA 管理工具，可以在短时间内找到使用相关皮试药物潜在原因，为实施改进措施提供依据，从而实现医院皮试药物流程的持续改进。

综上所述，通过对医疗失效模式及效应分析有利于减少皮试药物不良事件的发生。