腹内压监测在多发创伤患者动态预警管理中的应用研究

□ 蓝东兰 LAN Dong-lan 陈芬 CHEN Fen 李梦莎 LI Meng-sha

严重多发创伤所致高伤残率与高死亡率近年来日趋严重[1]，及时、准确预判多发创伤者病情与预后、提升患者救治成功率成为创伤领域研究热点[2]。创伤所致多脏器衰竭、休克以及腹腔室间隙综合征等系严重多发创伤者死亡的主要原因[3]，故强化严重多发创伤者脏器功能监测早期发现并发症，及早防控，进而降低致残致死率的积极效应[4]。腹腔内压力可经由膀胱压的测量而间接获取数据，是临床重复性好的腹内压测定方法，危重患者腹内压正常值约在5～7mmHg。本研究尝试采用基于腹内压监测对严重多发性创伤患者进行动态预警，以比较与取得较好效果。

资料与方法

1.一般资料。选取2020 年1—12 月医院收治的严重多发创伤患者作为研究对象，选取标准：①ISS 评分即创伤严重度评分≥25 分；②年龄在18～60 岁；③近期无抗凝用药史；④知情同意。排除标准：并存严重颅脑损伤、严重内科病种、拒绝参与。研究共选取符合条件的80 位患者，随机分入试验组、对照组各40 例。对照组男性患者25 人、女性患者15 人，平均年龄38.62±8.62 岁，平均ISS 评分28.36±1.92 分；试验组男性患者24 人、女性患者16 人，平均年龄38.78±8.50 岁，平均ISS 评分28.44±1.78 分，两组患者在年龄、性别和ISS 评分方面的差异无统计学意义(p＞0.05)。

2.实施方法。对照组按多发创伤常规模式施护，包括基础生活照护、扩容、抗感染抗休克治疗护理等，试验组在此基础上增加腹内压监测，并进行动态预警，具体实施方式为：

2.1 腹内压监测与预警标准。患者入院后行尿管留置，以仰卧位接受腹压测量，经尿道插入双腔Foley 尿管，膀胱排空后进行测量。护士指导患者维持腹肌松驰状态，以无菌注射器向患者膀胱内匀速(10ml/min)注入50 毫升氯化钠注射液(0.9%)，然后垂直固定尿管，调节腋中线为零点，读取患者呼气末段尿管内压力，计为膀胱内压值，除以0.77 转换为腹内压值。构建4 级腹压预警标准，Ⅰ级预警标准为腹压值＞25mmHg，预警标识为红色，Ⅱ级预警标准为腹压值在21～25mmHg，标识为橙色，Ⅲ级预警标准为腹压值在16～20mmHg，标识为黄色，Ⅳ级预警标准为腹压值在12～15mmHg，标识为绿色。

2.2 腹内压动态预警方案的内容与实施。按照不同预警级别分别为患者实施差异化护理，并依据患者腹内压测量值及预警级别进行相应的护理。①Ⅰ级红色预警，报病危并施行特级护理，由N3 级护士主职护理，护患配比为2 至3:1，心电监测频次为每30 分钟一次，至少构建中心静脉通路2 条，尿量监测频次为每60 分钟一次，腹部体征观察、腹内压及中心静脉压监测频次皆为120 分钟一次，行胃肠减压处置；②Ⅱ级橙色预警，报病危并施行特级护理，由N3 级护士主职护理，护患配比为2 至2.5:1，心电监测频次为每60 分钟一次，至少构建中心静脉通路2 条，尿量与中心静脉压监测频次皆为每8 小时一次，腹部体征观察、腹内压监测频次皆为4 小时一次，行胃肠减压处置；③Ⅲ级黄色预警，报病重并施行特级护理，由N2 级护士主职护理，护患配比为1.5至2∶1，心电监测频次为每120 分钟一次，中心静脉通路1 条、周围静脉通路条数按需构建，尿量监测频次为24 小时一次，中心静脉压监测频次为每12 小时一次，腹部体征观察、腹内压监测频次皆为8 小时一次，胃肠减压为备用处置措施，必要时可行肠内营养；④Ⅳ级绿色预警，报病重并施行一级护理，由N1 级护士主职护理，护患配比为1 至1.5∶1，心电监测频次为每4 小时一次，构建周围静脉通路，必要时行尿量、中心静脉压监测，腹部体征观察、腹内压监测频次皆为12 小时一次，胃肠减压为备用处置措施，必要时可行肠内营养。

3.评价方法。①救治成功率：护理对象四肢转温、发绀消失、收缩压在90mmHg 以上、脉压差≥30mmHg，未使用升压药物的前提下尿量大于20ml/h，评价为救治成功。②统计比较两组严重多发创伤者的并发症发生率：并发症包括ACS、弥散性血管内凝血、腹腔感染、器官功能障碍综合征、应激性溃疡以及急性呼吸窘迫综合征等。

4.统计学方法。采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行分析和处理；计量资料用表示，两组救治成功率与并发症发生率的比较采用χ2检验，以p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.两组严重多发创伤患者干预后救治成功率的比较。由表1 可见，试验组严重多发创伤患者干预后未成功1 例，救治成功率为97.50%。对照组严重多发创伤患者干预后未成功6 例，救治成功率为85.00%，试验组救治成功率显著高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。

2.两组严重多发创伤患者干预后并发症发生率的比较。由表2 可见，试验组严重多发创伤患者干预后腹腔感染1 例、器官功能障碍综合征1 例、应激性溃疡2 例、急性呼吸窘迫综合征1 例，并发症发生率为12.50%；对照组严重多发创伤患者干预后ACS 2 例、弥散性血管内凝血1 例、腹腔感染3 例、器官功能障碍综合征2 例、应激性溃疡4 例、急性呼吸窘迫综合征2 例，并发症发生率为35.00%。试验组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。

表2 严重多发创伤患者并发症发生率

讨论

严重多发创伤可致伤者主要胸腹腔内脏器肿胀问题，再加之早期失血性休克所引发的腹腔内器官缺血问题以及创伤救治初期补液复苏等干预措施，亦可促发伤者走向脏器水肿结局，上述种种均会使伤者处于腹内压上升状态，而伤后的全身炎症反应综合征又进一步加剧了腹内压的上升趋势，未获及时可靠控制者会陷于腹腔间隙综合征高风险之下，多脏器衰竭由此而起增加死亡率[5]，故于严重多发创伤伤者救治过程中强化腹内压监测举措，可为并发症的早期防控奠定可靠基石，提升严重多发创伤者的救治质量，改善预后[6]。陈雨[7]的研究证实，腹内压变化与创伤严重度评分(ISS)间存在内在紧密关联性，但腹内压动态变化的监测在严重多发创伤者的救治护理过程中常处于被忽略状态[8]。

本研究基于患者腹内压监测结果进行动态预警及护理的措施，以简单易行、科学实用的方式取得严重多发创伤患者腹内压值的真实动态数据，对严重多发创伤患者进行动态管理。以患者腹压值为依据划分严重多发创伤患者护理风险等级，能够精准、有效地为患者提供针对性服务。各等级以鲜明色彩作为预警标识，护理人员目视床头卡、护士站护理白板上的不同色彩提示即可快速锁定严重多发创伤者关注等级与护理措施，遵照不同预警等级匹配适用的护理人力资源，确保照护者能力等级及护理供给量与每一个多发创伤患者的护理需求高度匹配，驱动护理人员按标识所提示预警信息精准有序有效提供频次合理的护理服务[9]，构建适用的静脉通路，进行科学的胃肠减压管理、肠内营养管理等护理活动，规避既往仅以主观式轻中重度评价为依据进行护理的弱点，确保各类护理服务的选择有证可循、监测频次的设置科学有效，对病情的动态发展具备高度的预判性，护理服务的输出在内容、频次、时机等方面均合理有效，且可随腹内压数据监测结果所提示的预警级别动态调整，使严重多发创伤护理从护士主观经验判断转变为循证、规范、科学合理、动态可调的服务模式[10]，强化了严重多发创伤者的监护力度，为患者的救治有效性与医疗安全度提供了可靠保障，确保该类伤者获取更具合理性、科学性的护理服务。研究结果显示，基于腹内压监测数据进行严重多发创伤患者动态管理，能有效提高患者救治成功率，降低并发症风险。