682例活体损伤鉴定的特征及影响因素分析

王子平，游欣怡，陈雨欣，柯建林，向明亮，张伟，邓小冬

(1.广元市公安局利州区分局，四川 广元 628017；2.川北医学院医学影像学院；3.川北医学院法医学系，四川 南充 637000)

活体损伤鉴定是法医临床学实践的重点和难点内容之一，其结论或意见为处理伤害案件提供重要的法律依据[1]。目前，随着我国社会主义经济的进一步发展，法律制度的日趋完善，法制意识的不断提高，对活体损伤鉴定质量和效率提出了更高的要求和挑战。如何应对、适应新形势下提出的新需求，提高活体损伤鉴定水平，除了积极加深鉴定人员对相关鉴定标准的理解与运用能力，还应该加强基层公安局机关、司法实践部门对新形势下活体损伤鉴定特点与相关要素内在关联的理解和掌握。本文通过回顾性分析682例活体损伤程度鉴定的相关资料，借以探讨基层单位活体损伤鉴定的特点和相关要素内在关联，为法医同行及相关司法实践人员提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年至2020年广元市682例活体损伤鉴定相关资料。其中，男性507例(74.34%)，女性175例(25.66%)；年龄11～84岁，平均(38.46±13.56)岁。

1.2 方法

对伤者信息(性别、年龄、户籍等)、案件背景资料(作案动机、案件发生场所、案件发生时间等)、活体损伤特点(致伤工具、损伤部位、损伤类型、损伤程度等)相关资料进行统计描述，并进行相关要素间的关联分析。作案动机分为临时口角、工作纠纷、为财、其他和不详。案件发生场所分为娱乐场所、公共场所、个人住所三大类及室内、室外及分类不详三大类。案件发生时间按照月份、星期及每天时段进行描述，其中，每天时段结合工作、休息、生活娱乐中常见规律分为0∶00～04∶00、04∶00～08∶00、08∶00～12∶00、12∶00～15∶00、15∶00～18∶00、18∶00～24∶00。致伤工具分为钝器、锐器、交通事故、其他工具和不详。损伤程度根据两院三部《人体损伤程度鉴定标准》分为重伤一级、重伤二级、轻伤一级、轻伤二级及轻微伤，若鉴定意见书中损伤程度包含多个级别，以最高级别为准。损伤部位和损伤类型，均参照两院三部《人体损伤程度鉴定标准》中条款所涉分类原则进行统计描述。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 被鉴定人的人口学特征

被鉴定人以男性(74.34%)、青壮年(18～44岁，62.61%)为主，老年人(>60岁)相对较少；同时，也存在未成年涉及伤害案，主要集中在12～17岁年龄段。农村户籍363例(53.23%)，城镇户籍319例(46.77%)；广元市户籍606例(88.86%)，非广元市户籍76例(11.14%)。见表1。

表1 被鉴定人年龄、性别分布情况[n(%)]

2.2 案件背景资料

2.2.1 案件动因 临时口角573例(84.02%)、工作原因22例(3.23%)、为财24例(3.52%)；其他12例，包括劝架3例，吸毒3例，反抗强奸2例，家暴1例，报仇1例，限制自由1例等；动机不详51例(7.48%)。

2.2.2 案件发生场所 按案件发生量排序依次如下：公共场所378例(55.43%)，娱乐场所234例(34.31%)，个人住所70例(10.26%)；室外场所304例(44.58%)，室内场所316例(46.33%)，分类不详62例(9.09%)。

2.2.3 案件发生时间 8月份案件发生最多，12月份最低；星期四案件发生最多，星期五最低；18∶00～24∶00时间段常见，凌晨4∶00～8∶00时间段案例量最少。其中183例案件发生具体时段不详。见图1。

2.3 活体损伤特点

2.3.1 致伤工具 在682例活体损伤中，钝器伤546例(80.06%)，锐器伤108 例(15.84%)，交通事故伤11例(1.61%)，其他工具伤6 例(0.88%)，致伤工具类型不详11例(1.61%)。在钝性致伤物中，具体致伤物占比依次为徒手、不规则钝器、棍棒、咬伤、砖石类。在锐性致伤物中，主要包括各类刀具和玻璃类。除上述常见日常生活、生产工具外，还存在个别罕见致伤物，如对讲机、土豆等。

2.3.2 损伤部位 按案件发生量依次如下：面部、耳廓损伤215例(31.52%)，颅脑损伤188例(27.57%)，四肢损伤121例(17.74%)，胸部损伤63例(9.24%)，体表及其他损伤33例(4.84%)，腹部损伤18例(2.64%)，听器听力损伤17例(2.49%)，脊柱损伤16例(2.35%)，盆部及会阴损伤5例(0.73%)，颈部损伤3例(0.44%)，视器视力损伤3例(0.44%)。

2.3.3 损伤类型 根据损伤形态结合成伤机制，主要损伤类型依次如下：骨折及关节损伤241例(35.34%)，创及瘢痕231例(33.87%)，擦挫伤140例(20.53%)、内部脏器损伤29例(4.25%)，其他41例(6.01%)。

2.3.4 损伤程度 重伤二级28例(4.11%)，轻伤一级59例(8.65%)，轻伤二级171例(25.07%)，轻微伤424例(62.17%)；未发现重伤一级案例。

2.4 损伤程度的影响因素分析

2.4.1 损伤程度与性别的关系 男性轻伤及以上案件占比高于轻微伤(P<0.05)，女性轻微伤占比高于轻伤及以上(P<0.05)；男性是轻伤及以上的风险因素(OR：1.803，95%CI ：1.240～2.622，P=0.002)，亦是重伤二级的风险因素(OR：4.676，95%CI：1.098～19.907，P=0.025)。

2.4.2 损伤程度与损伤类型的关系 内脏器官损伤(78.57%)是重伤二级最常见的损伤类型，骨折及关节损伤是轻伤一级(84.75%)、轻伤一级(70.76%)最常见的损伤类型，创(43.87%)是轻微伤案件最常见的损伤类型。内脏器官损伤和骨折及关节损伤是轻伤及以上的风险因素(OR：18.884，95%CI：12.74～27.992，P=0.001)；内脏器官损伤是重伤二级的风险因素(OR：338.905，95%CI：105.155～1092.262，P=0.001)。见表3。

表2 损伤程度与性别的关系[n(%)]

表3 损伤程度与损伤类型的关系[n(%)]

2.4.3 损伤程度与损伤部位的关系 在重伤二级案件中，损伤部位排名前三依次是腹部12例(42.86%)、颅脑5例(17.89%)、胸部4例(14.29%)；其中，腹部损伤中脾脏和小肠破裂最为常见，颅脑损伤以脑挫裂伤为主，胸部损伤以肺损伤为主。在轻伤一级案件中，损伤部位排名前三依次是四肢15例(25.42%)、面部及耳廓14例(23.73%)、胸部12例(20.34%)；其中，四肢损伤中累及大关节的骨折最为常见，面部及耳廓损伤以眶壁骨折为主，胸部损伤以肋骨骨折为主。在轻伤二级案件中，损伤部位排名前三依次是面部及耳廓46例(26.9%)、颅脑42例(24.56%)、四肢36例(21.05%)；其中，面部及耳廓损伤中鼻骨骨折最为常见，颅脑损伤以头皮创为主，四肢损伤以四肢长骨及手骨骨折为主。在轻微伤中，损伤部位排名前三依次是面部及耳廓155例(36.56%)、颅脑133例(31.37%)、四肢67例(15.8%)，与轻伤二级类似，但损伤类型存在差异；其中面部及耳廓、颅脑均以擦挫伤和创为主，四肢损伤中创和手骨骨折为主。颅脑、颜面部、胸部、腹部、脊柱及四肢损伤是轻伤及以上的风险因素(OR：1.971，95%CI：1.077～3.609，P=0.027)；内脏器官损伤是重伤二级的风险因素(OR：3.802，95%CI：1.748～8.27，P=0.001)。见表4。

表4 损伤程度与损伤部位的关系[n(%)]

2.4.4 损伤程度与致伤物的关系 重伤二级案例中钝器、锐器占比相当，其中钝器致伤物主要以徒手为主，锐器致伤物以各类刀具为主。然而，在轻伤及轻微伤案件中，钝器是最为常见的致伤物，占比显著高于锐器；其中，钝器致伤物除常见徒手以外，不规则钝器(如现场凳子、烟灰缸、热水壶等)、棍棒类(棒球棍、木棍、钢管等)及咬伤也是较为常见的致伤工具；锐器致伤物除常见各类刀具以外，破碎酒瓶、玻璃杯等玻璃类致伤物较多见。锐器是重伤二级的风险因素(OR：5.2，95%CI：2.34～11.41，P=0.002)，但锐器并不是轻伤及以上的风险因素(P=0.278)。见表5。

表5 损伤程度与致伤物的关系[n(%)]

2.4.5 多因素Logistic回归分析损伤程度的危险因素 性别、损伤类型、损伤部位及致伤工纳入多因素Logistic分析，经校正伤者信息、案件背景资料、活体损伤特点等相关因素后，结果显示，损伤类型(OR=3.113，95%CI=2.308～4.2，P=0.001)及损伤部位(OR：1.119， 95%CI：1.051～1.190，P=0.001)是轻伤及以上的独立危险因素，详见表6；致伤物(OR：2.195，95%CI：1.011～4.768，P=0.047)是重伤二级的独立危险因素。见表6及见表7。

表6 多因素Logistic回归分析轻伤及以上的风险因素

表7 多因素Logistic回归分析重伤二级的风险因素

3 讨论

本研究显示在活体损伤案件中，被鉴定人以男性为主，18～44岁占比最高，与以往研究结论类似[2]，青壮年男性群体易参与或涉及伤害等暴力犯罪，可能与青壮年男性群体体质较强，精力旺盛，社交活动较多且范围广，易冲动，生活、工作压力较大等特点和因素密切相关[3]。被鉴定人18岁以下共14例，其中最小者11岁，提示伤害案件存在低龄化现象，进一步说明2020年12月26日全国人民代表大会通过的《中华人民共和国刑法修正案(十一)》关于降低刑事处罚年龄至十二周岁的必要性[4]。60岁以上群体占比6.45%，与以往研究相比，高年龄段被鉴定人比例有所上升，且主要集中在60～70岁，可能与我国人口老龄化有一定关系[5]。其次，被鉴定人农村户籍占比53.23%，较以往研究明显下降，可能与农村户籍人群文化素质和法制观念不断提高有关，降低该人群参与或涉及伤害等暴力犯罪的比率[6]；同时，当地城镇化率不断提高，以及户籍制度的不断完善有关，农村户籍逐渐转变为城镇户籍，故农村户籍人群占比相对降低[7]。也可能与近年来具有城镇户籍的人群来自于生活、工作等外界压力的不断增大，增加了参与或涉及伤害等暴力犯罪的可能性。被鉴定人属外来人口占比11.14%，占比相对较高。随着当地经济发展和相关务工、人才制度的完善，逐渐吸引了更多外来人口参与当地经济建设，故管理好外来人口是影响地区社会治安状况的重要因素。另外，伤害案件以室内娱乐场所最为常见，以上场所人员构成复杂，更容易失去理智和自控力，最终导致暴力伤害案件的发生[8]。从伤害案件发生时间看，每年8月份案件量最高，12月份案件量最低，18:00～24:00案例量最多。因此，加强伤害案件易发人群(18～44岁男性)、易发时间段(如8月份，18:00～24:00)、易发场所(如娱乐场所)的管理，可在一定程度上降低伤害案件的发生率。

鉴定机构出具人体损伤程度意见，是判断受害人(即被鉴定人)是否构成重伤、轻伤或者轻微伤等情形，区别罪与非罪的重要法律证据[9]，具有重要的法律属性。本研究通过多因素Logistic回归分析发现损伤类型及损伤部位是轻伤及以上的独立危险因素，致伤物是重伤二级的独立危险因素，表明不同损伤类型或损伤部位可能是影响损伤程度是否构成轻伤及以上等级的重要因素；而不同致伤物可能是影响损伤程度是否构成重伤的重要因素。

在性别方面，被鉴定人(受害人)多为男性(74.34%)，且轻伤及以上案件高于轻微伤；然而，女性轻微伤案件占比更高。表明男性群体不但是伤害案件的高发群体，而且是轻重伤案件的易发群体，可能与我国传统文化“好男不给女斗”有关，与女性存在肢体冲突，其作用力和作用时间也相对较弱，所以女性受害者损伤程度较轻微的可能性比较大。然而，男性群体好胜心强、易冲动、体质好、精力旺盛等特点，故男性间肢体冲突破坏力大，持续时间长，易造成轻伤及以上的损伤程度[10]。另一方面，可能与男女间生理差异有关，如生理结构、激素水平等，而这些差异正是影响暴力行为的重要因素。研究表明男性群体的低静息心率可能是男性群体较强暴力行为的始动因素，与女性存在显著差异，其性别间生理差异会在一定程度上影响犯罪倾向[11-13]。

本研究发现内脏器官损伤是重伤二级最常见的损伤类型，骨折及关节损伤是轻伤最常见的损伤类型，创是轻微伤案件最常见的损伤类型，其损伤类型与《人体损伤程度鉴定标准》标准中对重伤、轻伤及轻微伤的定义相吻合。本研究中，重伤二级涉及内脏器官损伤主要集中在腹部(如脾脏、小肠破裂，须手术治疗)、颅脑(如脑挫裂伤，伴神经系统症状和体征)和胸部(如肺破裂，须手术治疗)，颅脑、腹部、胸部有重要组织器官所在，易在伤害案件中受伤。同时，重伤案例中钝器和锐器占比相当，钝器致伤物以徒手为主，锐器致伤物以各类刀具为主。因此，颅脑和腹部的钝器损伤、胸腹部的锐器损伤是构成重伤的易感部位，而大脑、肺脏、脾脏、小肠是构成重伤的主要靶器官。在轻伤案件中，骨折及关节损伤是最常见的损伤类型，以四肢长骨骨折、眶壁和鼻骨骨折、肋骨骨折为主。四肢常因抵抗攻击或保护躯体重要部位而受伤，其中钝性暴力所致骨折多见。鼻部和眼部是颜面部突出且脆弱的器官，易遭受钝性暴力时受伤，其中眶壁和鼻骨骨折是颜面部轻伤案件中最常见的损伤类型。因眶壁和鼻骨解剖结构复杂，一直是轻伤鉴定的重点、难点和争议部位和类型[14]。胸部骨性肋骨骨折是常见的钝性暴力损伤类型。在实践中，肋骨骨折又是经常困扰鉴定人员的难题，比如新鲜骨折与陈旧骨折的鉴别、完全性骨折与不完全性骨折的鉴定、隐匿性骨折等问题[15]。因此，加强特殊部位骨折(如眶壁和鼻骨)、特殊骨折特点(如肋骨骨折)相关解剖学知识和影像学表现的积累和储备，是完成涉及轻伤中重点、难点骨折损伤程度鉴定的重要理论基础和必备素质。

综上，应加强对易发人群、易发时间段、易发场所的管理和巡查，可在一定程度上降低伤害案件的发生率。同时，损伤类型、损伤部位及致伤物是损伤程度的独立危险因素。在法医临床实践中，鉴定人员应掌握重伤易感部位(如大脑、肺脏、脾脏、小肠等)的损伤特点，以及轻伤骨重难点骨折(如眶壁、鼻骨、肋骨骨折等)的认定要点，才能应对新形势下活体损伤鉴定质量和效率的要求和挑战。