复合保温措施在腹腔镜右半肝切除术中的效果

王小梅，任翠容，任思兰，邓琴 ，季一飞

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院，1.手术室；2.神经内科，四川 南充 637000)

体温是人体的重要体征，机体通过产热与散热保持体温的动态平衡，适宜的体温是生命活动的重要基础[1]。在传统的开腹手术中，患者普遍出现体温下降症状，部分患者核心体温<36.0 ℃，发生术中低体温，引起凝血功能紊乱、寒战等并发症，对手术质量及预后造成严重影响[2]。随着微创外科的不断发展，腹腔镜手术切口小，热量散失相对减少，特别是腹腔镜下肝切除手术以其创伤小，术后恢复快和效果确切而在临床广泛应用[3]，但由于右半肝解剖的特殊性，为了方便扶镜手及术者操作，将手术体位摆放为人字分腿仰卧位，而目前缺乏专用的人字分腿仰卧位腹部手术的保温毯，洁净手术间室温要求控制在21℃～25 ℃，湿度在30%～60%[4]，身体裸露，皮肤消毒、输注室温液及室温液冲洗腹腔，再加上全身麻醉，术中为维持腹压持续灌注“干冷”CO2、出血等因素极易出现术中低体温并发症。有研究[5]表明，全身麻醉下腹腔镜手术患者术中低体温发生率约有80%。低体温是一种不良刺激，机体会产生一系列应激反应，影响机体生理功能和术后康复[6]。为防止患者术中发生低体温，本科采取了复合保温措施，并与常规保温措施进行了对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年9月至2020年1月于南充市中心医院85例行腹腔镜右半肝切除术的患者为研究对象，根据保温措施不同分为对照组(n=42)与观察组(n=43)。其中男性51例，女性34例；原发性肝癌25例，巨大海绵状血管瘤11例，右肝内胆管结石49例。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：术前CT，MRI检查原发性肝癌无其他器官转移。排除标准：(1)除糖尿病、高血压、心、肺、脑疾病及肾功能异常者；(2)肝功能Child分级为C级；(3)凝血功能障碍(4)同时需行胃肠道切除或胆肠吻合者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

术前1 d访视用焦虑自评量表(SAS)与恐惧视觉模拟量表(FVAS)对患者进行评分，并根据评分结果(SAS评分≥50分；FVAS评分≥3分)找寻原因，有针对性的向患者介绍手术及麻醉相关信息，讲解注意事项，缓解患者入室时的紧张、焦虑情绪。两组患者手术均由同一组外科医生、麻醉医生和护理人员共同完成。手术均顺利，无死亡病例。术前均行右侧颈内静脉穿刺置管(深度为11～13 cm)建立静脉补液通路，均采用静吸复合麻醉下气管插管机控呼吸12～14次/min，术中向腹腔持续灌注常温CO2维持腹压在14～15 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)[7]进行手术，手术体位均为分腿仰卧位，两腿分开形成的夹角<90°。对照组采取常规保温措施，即在术前30 min将室温控制在21～25 ℃ ，湿度在30%～60%,四肢常规棉垫包裹保暖，尽量减少患者非手术躯体部位暴露，皮肤消毒前提高室温至25 ℃，静脉输液输血及冲洗液使用常温；观察组在对照组的基础上皮肤消毒液当日使用时加温至40 ℃，用于腹腔内的冲洗液以及输入液当日用恒温箱加温至37 ℃，血液制品均复温后输注，同时在患者上半身下加垫一次性充气式加温毯，患者移到手术床上之前将温毯温度维持在37～40 ℃，根据患者体温趋势及时调节温毯温度等复合保温措施。两组患者均采用体温监测探头插入患者鼻咽部(深度9～10 cm)接麻醉体温监测仪监测两组患者入室时、麻醉实施后、手术开始前、手术开始后1 h、手术开始后2 h、手术开始后3 h、手术结束后患者的体温、血压、心率的变化，记录患者的麻醉时间、手术时间、输液量、出血量、术中冲洗量、输血量及尿量，术中发生寒战、躁动等情况。术后当天患者麻醉复苏清醒后对其进行满意度调查，两组患者护理方法均严格遵守护理操作规程；两组患者术中均未输血。

1.3 观察指标

(1)低体温发生率；(2)不同时间段体温、血压(收缩压及舒张压)及心率：包括入室时、麻醉实施后、手术开始前、手术开始后1 h、手术开始后2 h、手术开始后3 h、手术结束后；(3)麻醉时间、手术时间、术中输液量、术中冲洗量、出血量、尿量；(4)术中寒战、躁动发生情况；(5)麻醉开始前SAS及FVAS评分；(6)手术室护理满意度。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术中低体温发生率比较

观察组低体温发生率为23.3%(1/43)，低于对照组的64.29%(27/42)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者不同手术时间段体温变化比较

两组患者不同手术时间体温变化比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同手术时间段体温变化比较

2.3 两组患者不同手术时间段血压及心率比较

观察组不同手术时间段血压及心率波动小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同手术时间段血压及心率比较

2.4 两组患者麻醉时间、手术时间、术中输液量、术中冲洗量、出血量、尿量比较

观察组患者麻醉时间、手术时间、术中输液量、术中冲洗量、出血量、尿量优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者麻醉时间、手术时间、术中输液量、术中冲洗量、出血量、尿量比较

2.5 两组患者术中寒战、躁动发生情况比较

两组患者术中躁动发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术中寒战发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术中寒战、躁动发生情况比较[n(%)]

2.6 两组患者麻醉开始前SAS及FVAS评分比较

观察组患者麻醉开始前SAS及FVAS评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者麻醉开始前SAS与FVAS评分比较[n(%)]

2.7 两组患者手术室护理满意度调比较

观察组对手术室护理的满意度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者手术室护理满意度调比较[n(%)]

3 讨论

正常体温是机体新陈代谢和正常生命活动的必要条件，其核心体温维持在36.5～37.5 ℃，且较少波动[8]。低体温是指核心体温<36 ℃，围术期低体温会对机体产生多种不良影响[9-11]，不仅会导致凝血功能下降，增加术中出血，还可以导致血液系统异常改变、代谢紊乱、心血管功能改变、肺出血和神经系统功能下降甚至严重障碍等，从而影响疾病的预后[12-13]。

目前，手术室常用的保温方法包括调节室温、加温输液输血及冲洗液，应用保温毯等。本研究中复合保温是将几种不同的保温措施联合使用，相较于常规单一的保温方法，具有更好的保温效果。本研究结果显示，在麻醉实施前两组患者的体温变化不大，麻醉后患者意识丧失，无法进行行为性体温调节，同时各种麻醉药物会对患者自主体温调节产生不同程度抑制[14]。随着手术时间的延长，观察组体温发生了较大变化，体温逐渐下降出现低体温的概率增加，伴随低体温血压和心率的波动幅度也出现明显变化，出血相应增多，影响术野导致冲洗的次数及量增加，造成手术的难度加大，延长了手术时间及麻醉时间；而对照组的体温在复合保温作用下，提高室温，使用加温消毒液，输入加温液，特别是背部温毯为患者创造局部热循环等，维持体温相对恒定，没有出现低体温的现象，其血压及心率相对平稳，出血量少，术野相对清晰，缩短了麻醉及手术时间。

有研究[15-16]表明，术中低体温极易引起寒战、躁动等并发症，是由于低体温会抑制患者心脏活动水平，致使其血压降低，从而造成麻醉药物半衰期延长，麻醉药物在体内残留增多，致使寒战、躁动的发生。本研究也显示，保持术中恒定的体温对人体正常代谢及生理功能稳定有重要意义，体温恒定能保证机体各项生理功能正常，术中维持体温在正常范围(36.5～37.5 ℃)，能有效缩短麻醉时间及拔管时间，减少术中出血等方面有明显优势，能有效缩短全麻手术患者麻醉苏醒时间，减少寒战、躁动等并发症的发生。

围术期低体温对机体产生诸多不良反应，认为手术时间超过30 min即有必要施行预防性体温保护措施防止术中低体温[17-18]。腹腔镜下右半肝切除手术操作难度较大，手术时间较长，出血量较多，对患者围术期生命体征影响较大[19]。本研究中，观察组患者在复合保温措施下，随着术中监测的体温数据及时调整温毯的温度，使用加温液等复合保温措施，让手术患者始终处于相对恒定的体温状态，维持内环境的稳定，降低由于低体温引发的不良反应。对照组随着手术时间的延长出现体温下降，术中出血多，术野不清晰，导致冲洗的液量较多，更易引起术中低体温，常规保温措施虽然在一定程度上可以减少手术患者的热量散失，但是不能预防术中低体温的发生。而观察组可根据手术患者体温趋势及时调整综合保温措施，保温效果好，能够维持体温在相对恒定的范围，能更有效降低术中低体温的发生率。同时，患者从入室时接触到手术床开始，提供的都是温暖的环境和治疗护理，舒适的温度能让患者精神放松，减少焦虑与恐惧，减少并发症，提升患者入手术室后的舒适感与安全感，提升满意度。

综上，复合保温措施更有利于维持腹腔镜右半肝切除手术患者的体温恒定，可预防术中低体温的发生及低体温引起的一系列并发症，能够有效提升护理满意度，有临床推广应用价值。