经胸入路与经腹入路手术治疗SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的临床疗效观察

田德福，衣舜，刘丰芹

(1.陕西省第四人民医院普外科，陕西 西安 710043；2.青岛市市立医院胸外科，山东 青岛 266000；3.东营区人民医院五官科，山东 东营 257000)

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)是胃腺癌的一种，位于食管、胃贲门交界处，根据Siewert分型可将其分为Siewert I型、Siewert Ⅱ型、Siewert III型[1]。Siewert Ⅱ型AEG指原发病灶位于食管胃结合部(esophagogastric junction，EGJ)上1 cm～下2 cm处，也称为贲门癌[2]。近年流行病学调查[3]显示，Siewert Ⅱ型AEG发病率呈上升趋势，而其解剖位置较为特殊，有关治疗方面尚存争议，尤其是入路方式、切缘范围方面。目前，临床治疗Siewert Ⅱ型AEG常用路径有经左胸单切口入路、经右胸腹正中入路、经腹膈肌食管裂孔入路、经左胸腹联合入路等，各有优缺点[4]。相对而言，经左胸入路作为经典手术入路方式，深受临床医师的偏爱。且大多研究[5-6]发现，经左胸入路具有与经右胸入路同等的治疗效果，但安全性更高。因此，本研究对比经左胸入路、经腹膈肌食管裂孔入路两种方式对Siewert Ⅱ型AEG的近远期疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对2016年1月至2018年1月陕西省第四人民医院收治的96例SiewertⅡ型AEG患者进行回顾性分析，根据手术入路方式不同分为经左胸入路行AEG根治术治疗(经胸组，n=62)和经腹膈肌食管裂孔入路行AEG根治术治疗(经腹组，n=34)。纳入标准：(1)术前经CT、消化道钡剂造影、胃镜及病理检查诊断为SiewertⅡ型AEG；(2)单原发性病灶，首次行根治术治疗；(3)既往无腹部或胸部大型手术史；(4)术前未接受新辅助化疗；(5)临床资料齐全。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤者；(2)采取经胸腹联合入路手术或姑息性手术者；(3)随访时间段内因其他原因(非AEG)死亡者。两组性别、年龄、体质量指数(BMI)、肿瘤大小、食管受累长度、分化程度、肿瘤分期、淋巴结转移数量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

经胸组采取经左胸入路方式，从患者左胸第7肋间外侧切口进入胸腔，探查清楚后行全胃切除或近端胃切除+淋巴结清扫，全胃切除行Roux-en-Y吻合，近端胃切除通过远端残胃后壁行食管-胃端吻合，常规放置纵膈引流管及胸管，完成止血且检查无误后关闭胸腔。

经腹组采取经腹膈肌食管裂孔入路方式，于患者腹部正中作切口进入腹腔，探查清楚后行全胃切除或近端胃切除+D2淋巴结清扫，食管吻合方式同经胸组；之后，清洗腹腔、止血，妥善安置腹腔引流管，关闭腹腔。

1.3 观察指标

(1)基础资料：包括自身和病情两方面；(2)术中及术后恢复情况；(3)并发症；(4)生存情况：从手术当天开始每个月对患者进行一次随访，时间最长至术后36个月，采用Kaplan-Meier法分析两组3年总生存率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 术中及术后恢复情况比较

经胸组手术时间、术后下床活动时间、术后排气时间、术后住院时间长于比经腹组，术中出血量和上切缘间距也高于经腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。但经胸组淋巴结清扫情况(包括总个数及阳性个数)、切缘阳性数与经腹组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术及术后恢复情况比较

2.2 两组并发症发生率比较

两组并发生发生率比较，经胸组稍高于经腹组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组生存情况比较

随访至术后36个月，经胸组和经腹组中位生存时间分别为29.83个月(95%CI： 28.052～31.604)、30.28个月(95%CI：27.96～32.60)，两组3年总生存率比较差异无统计学意义(46.80%vs.52.30%；χ2=0.114，P=0.736)。见图1。

3 讨论

Siewert Ⅱ型AEG是临床常见的消化道恶性肿瘤，其恶性程度高、预后差，中晚期患者10年生存率仅为3%～42%[7]。手术切除是治疗AEG最有效的手段，由于Siewert Ⅱ型AEG的肿瘤位置较为特殊，其手术效果受手术路径、切缘距离、淋巴结清扫数等多方面的影响，目前关于这些方面的认识尚存争议，需要更多的研究加以验证[8]。

淋巴结转移及清扫情况是影响AEG患者预后的重要因素，Siewert Ⅱ型AEG的淋巴结转以腹腔为主，少数合并有胸腔转移，但尚无规律可循[9]。经腹入路比经左胸入路更有优势，因为Siewert Ⅱ型AEG淋巴结主要位于腹腔，经腹入路可充分暴露淋巴结，清扫更为彻底[10-11]。本研究显示，经胸组与经腹组淋巴结清扫数目、阳性淋巴结个数相差不大，提示这两种手术入路方式对淋巴结的清扫效果相当，这可能与纳入病例中下行纵膈转移比例增多有关，因为经左胸入路在清扫下段食管及裂孔附近的淋巴结时具有一定的优势。临床认为，根治性手术中淋巴结清扫应遵循一定的规律，不能盲目进行清扫，否则会增加手术应激及术后并发症发生风险。目前，已有循证医学依据表明，Siewert Ⅱ型AEG淋巴结转移率与食管受累长度、肿瘤上缘与EGJ的间距、肿瘤组织分化程度、肿瘤大小等均有关，肿瘤侵犯食管长度越大、肿瘤上缘与EGJ的间距越远、分化程度越低、直径越大则纵膈淋巴结阳性率越高[12-13]。因此，在临床实际中，应该根据肿瘤具体情况决定是采取保守淋巴结清扫还是彻底淋巴结清扫。本研究选用D2淋巴结清扫术与纳入的病例均为中晚期有关。

手术创伤、术后恢复情况、术后并发症等均是评估患者近期疗效的关键指标[14]。本研究中，经胸组手术时间、术中出血量、上切缘间距、术后下床活动时间、术后排气时间、术后住院时间均多于经腹组，表明经胸入路行AEG根治术对患者机体损伤更大，不利于术后恢复。原因可能是：经胸入路行AEG根治术需断开患者肋骨，而胸部肋间分布有丰富的血管，操作难度大、视野小，因此出血量、手术时间增加[15]。进一步比较显示，经胸组术后并发症发生率稍高于经腹组，但未体现出统计学差异。胡旭等[16]研究发现，相比于经腹入路AEG手术，经左胸入路术后并发症总发生率、肺部并发症发生率要明显增高，原因可能为：(1)该方式破坏了胸部肌群功能，会影响肺吸气呼气，从而诱发肺部并发症；(2)经胸腔操作对肺组织损伤较大，同时胸腔引流管还会增加机体炎症反应和感染几率。

日本的一项相关研究[9]显示，对于食管受累长度<3 cm的Siewert Ⅱ型AEG患者而言，经左胸入路与经腹入路相比，10年总生存率无明显差异。杨世界等[17]报道，Siewert Ⅱ型AEG患者经腹入路手术3年总生存率为69.20%，与经胸手术的55.80%相比，差异无统计意义。本研究进行3年随访发现，经胸组生存率为46.80%，经腹组为52.30%，这与既往研究[18]结果相符。

综上所述，对于Siewert Ⅱ型AEG患者来说，经腹入路手术方式比经胸入路更有优势，在减少手术创伤的同时，还不影响淋巴结清扫效果及手术远期预后。