Dynesys动态内固定联合经关节突减压融合治疗老年腰椎退行性疾病的近期疗效观察

芦北极，马超，霍维玲，韩猛

(徐州中心医院骨科，江苏 徐州 221000)

腰椎退行性疾病是老年人群中常见的疾病[1]，患者可出现不同程度的腰背部的疼痛或功能障碍，给老年人的生活带来极大的干扰，降低生活质量[2-3]。手术治疗是腰椎退行性变的主要治疗方法，关节突减压融合是最常见的手术方式之一[4-5]，通过手术可有效改善患者的神经系统症状并降低病变椎体的不稳定性。近年来，随着脊柱外科非融合技术的不断发展，Dynesys动态内固定系统逐渐应用于临床，可在稳定病变节段的同时保留一定的关节活动度(range of motion，ROM)，避免邻近节段退行性改变(adjacent segment degeneration，ASD)，对腰椎退变性疾病患者有积极的治疗作用[6-8]。但将两者联合运用于老年腰椎退行性疾病的研究报道较少，因此本研究拟从疼痛、腰椎功能等方面评估两者结合治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年12月于徐州中心医院行手术治疗的137例老年患者腰椎退行性疾病为研究对象。其中，男性78例，女性59例；年龄65～79岁，平均(70.02±5.60)岁；腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS) 99例，腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)19例，腰椎滑脱症(lumbar spondylolisthesis，LS)19例；手术节段：L4～599例，L5S127例，L3～411例。纳入标准：(1)年龄>65岁，性别不限，临床症状为腰痛、下肢单侧放射痛，经影像学检查确诊的LSS、LDH或轻度LS患者；(2)经保守治疗3个月以上无效；(3)单节段病变；(4)临床资料完整。排除标准：(1)合并严重骨质疏松；(2)合并脊髓损伤；(3)合并其他慢性疼痛疾病；(4)合并恶性肿瘤；(5)腰椎手术史、感染是患者；(6)严重精神类疾病患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加试验并签署知情同意书。两组年龄、性别、身体质量指数(BMI)、疾病名称、手术节段等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 两组患者取俯卧位，行全身麻醉，待麻醉显效后行气管插管。观察组患者行Dynesys动态内固定联合经关节突减压融合治疗，术前采骨科C型臂X光机(迪纳UC臂型)透视并确定患者病变部位，并以记号笔于腰皮表面标记椎间隙与椎体椎弓根处。常规消毒铺巾，使手术视野充分暴露后，按照病变椎间隙位置，在体表沿着椎间隙进行连线，沿此连线长度约为2 cm 的纵行切口，钝性分离间隙后使得椎板间隙暴露，放置扩张导管。术者确认导管位置后，放置Dynesys 动态稳定系统(美国，Johnson & Johnson)，选择自由臂固定通道，将冷光源连接。钛合金椎弓根螺钉的进针点选取关节突的外缘和横突中线连线的交点，可略微向外移置入钛合金椎弓根螺钉，螺钉到位后采用C型臂X光机透视确认位置，采用咬骨钳对部分关节突关节与椎板进行咬除，神经剥离子分离硬脊膜外间隙并对增生的黄韧带进行咬除，使得椎间孔暴露，对椎体后缘骨赘与突出的椎间盘进行切除，扩大中央椎管与神经根管的管径。待减压完成后，截取适当长度的聚碳酸酯聚氨酯(polycarbonate polyurethane，PCU)管，将(polyethylene terephthalate，PET)绳索套入PCU 管以及上下椎弓根螺钉尾处，将绳索收紧后进行锁定。对采用氯化钠溶液对伤口进行冲洗后常规放置引流管，逐层缝合切口。对照组患者仅采取经关节突减压融合术治疗。两组患者术后均给与纠正电解质、抗感染治疗，并于术后48 h内将引流管拔除。

1.2.2 观察指标 分别于术前、术后1个月、术后3个月测定下列指标：(1)视觉模拟疼痛评分(visual analogue pain score，VAS)：评估患者腰部、腿部疼痛程度，评分越高表示疼痛越剧烈。(2)手术及周围节段椎间隙高度：采用X 线片测定腰椎侧位椎间隙前缘、中间以及后缘高度，计算三者平均值作为该节段椎间隙高度；椎体活动度：采用X线片测定相邻椎体间椎间活动度，对于手术节段为L5S1患者，不测定下节段椎间隙高度及椎体活动度。(3)腰部Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)包括疼痛程度、自理能力、提物、行走等共计10个方面，每个方面分数范围0～5分，记分方式为实际得分/50分×100%，分数越高，表示腰部功能障碍程度越重。(4)日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰痛评分：包括主观症状(0～9分)、临床体征(0～6分)、日常活动受限度(0～14分)及膀胱功能(-6～0分)4部分，分数范围0～29分，得分越高表示腰部功能障碍程度越轻。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术前后腰部、腿部VAS评分比较

术前，两组腰痛、腿痛VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1个月、3个月，两组腰痛、腿痛VAS评分均低于术前，术后3个月低于术后1个月观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后腰部、腿部VAS评分比较分)

2.2 两组患者手术前后手术节段椎间隙高度、椎体活动度比较

术前、术后1个月、3个月，两组手术节段、手术上节段、手术下阶段椎间隙高度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1个月、3个月，手术节段椎体活动度较术前降低，但术后3个月高于术后1个月，且观察组术后1个月、3个月均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，手术上节段、下节段椎体活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3-表5。

表3 两组患者手术前后手术节段椎间隙高度、椎体活动度比较

表4 两组患者手术前后手术上位节段椎间隙高度、椎体活动度比较

表5 两组患者手术前后手术下位节段椎间隙高度、椎体活动度比较

观察组、对照组各有12例、15例患者手术节段为L5S1，不测定手术下位节段椎间隙高度。

2.3 两组手术前后ODI指数、JOA评分比较

术前，两组ODI指数、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月、3个月，两组ODI指数均低于术前，且术后3个月低于术后1个月，观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后1个月、3个月，两组JOA评分高于术前，且术后3个月的JOA评分高于术后1个月，观察组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组手术前后ODI指数、JOA评分比较

3 讨论

腰椎退行性病变多是因椎间盘结构受损或高度下降，导致马尾神经受压和下腰椎稳定性减弱而引起的一系列相关临床症状[9]，年龄越大发病率越高，长期过度活动或腰椎负荷加重使腰椎老化速度加快，导致腰肌出现损伤、脊髓受到压迫，患者可出现腰痛、神经功能障碍等症状，严重影响生活质量[10]。目前，腰椎融合手术被广泛应用于腰椎退行性疾病中，是较为经典的手术方式，行融合手术后能解除受压神经及硬膜的异常压力，提高病变腰椎的稳定性[11-12]。而Dynesys内固定系统作为腰椎非融合的典型代表，其符合FDA批准上市的标准，可有效改善腰椎节段间的应力传导，达到缓解症状的目的，同时还能预防邻近椎间盘、小关节退变的发生，在手术期间不必行全椎板的切除，仅配合进行单侧椎板扩大开窗减压即可，对患者造成的手术创伤较小[13]。

腰椎退行性病变可以引起严重的腰腿疼痛，随着症状的加重而导致的神经受损会出现神经功能障碍，患者肢体感觉会减弱或感觉肢体麻木等，对老年人的日常生活产生不利影响，腰椎退行性患者终末期有效治疗措施是手术，然而由于多方面因素影响术后仍有20～30%的患者会出现疼痛症状，影响术后患者功能的恢复及日常生活能力[14]。本研究中，发现患者术后两组腰痛、腿痛VAS评分均低于术前，且观察组低于对照组；术后两组JOA评分高于术前，观察组高于对照组，与王利元等[15]结果相似。分析其原因可能与经关节突减压融合术术后解除了椎管内的压力、横突及关节突处血供减少等有关。观察组患者疼痛减轻效果明显优于对照组，可能是因为Dynesys系统手术时间较短，出血量较少，对患者造成的创伤较小，同时病变椎间隙的压力缓解，腰腿痛的复发率降低，对邻近椎间隙的影响小，且最大限度地保留了手术节段冠状面及矢状面ROM，可减少对腰椎的ROM的影响，患者术前及术后的疼痛得到有效缓解，有利于患者腰椎功能的恢复[16]。

本研究发现两组患者术后手术节段、手术上节段、手术下阶段椎间隙高度差异无明显变化，与刘啸等[17]研究结果相似。术后，两组患者手术节段椎体活动度较术前先降低后升高，观察组高于对照组，可能与 Dynesys系统可稳定脊柱，矫正过度活动，保留手术节段的部分运动功能有关[18]。术后两组ODI指数低于术前，观察组低于对照组，提示手术有利于改善患者的腰椎功能。分析其作用机制可能为：Dynesys系统由钛合金椎弓根螺钉、PET绳索和PCU柱形弹性管组成，其中PET绳索在穿过PCU弹性管后与椎弓根螺钉相连。PET绳索与椎弓根螺钉之间的连接所产生的张力可以限制腰椎发生过度前屈，PCU弹性管又可抵消由于绳索牵拉所产生的部分张力，从而限制腰椎发生过度后伸，因此Dynesys系统能够控制手术节段的屈伸活动度，同时由于系统本身具有有限范围内的变化弹性和术中保留切除椎间盘及关节突关节的操作，手术节段的生理活动功能也得到了部分保留[19]。Wang等[20]对行Dynesys系统内固定和后路椎体间融合术治疗的腰椎间盘突出症患者进行的超过30个月的随访中发现 Dynesys 明显保留手术节段的运动功能，同时邻近节段的活动范围无显著变化，腰腿 VAS评分与ODI指数更优，提示Dynesys 系统内固定治疗腰椎间盘突出症安全有效，可获得满意的近期疗效，与本研究结果相似。但是，本研究仅探讨不同术式对老年腰椎退行性疾病患者短期疗效的影响，还需进一步对其中期、长期疗效进行观察。

综上所述，Dynesys动态内固定联合经关节突减压融合治疗老年腰椎退行性疾病有利于缓解疼痛，改善腰椎功能，近期疗效较满意，值得在临床中推广应用。