超声引导下染色剂标记切缘保乳手术在早期乳腺癌患者中的应用效果评价

张宏旭，刘海旺，王助新，胡大为，刘建平，刘汉成，马立辉

(承德医学院附属医院，1.乳腺外科；2.病理科，河北 承德 067000)

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，且近年来受饮食习惯、工作压力、外界环境变化等因素的影响，其发病率逐年攀升，且患者发病年龄日趋年轻化[1-2]。手术是治疗早期乳腺癌的最有效方式，传统改良根治术虽然可通过对乳腺肿瘤进行切除达到控制病情的效果，但由于创伤较大、术后美观度低，对患者的心理造成较大负面影响，不易被年轻女性患者所接受[3-4]。随着医疗技术水平的不断进步及女性患者对美观度、生活质量要求的日益提升，保乳手术应运而生。已有大量研究[5-7]证实，相较于传统改良根治术，保乳手术有利于提升美容效果及生活质量。然而，在进行保乳手术时，如果没有对肿瘤累及的边缘进行完全切除，则可能增加局部复发的风险，需要进行再次治疗，如放射治疗甚至再次切除等[8]。因此，外科医生在进行保乳手术时的两大主要目标是通过尽可能减少健康乳腺组织的切除量以实现最佳阴性边缘宽度的同时保留美容效果。染色剂标记技术是指通过在肉眼或超声等影像学方式的引导下进行染色剂注射，从而对病灶部位进行标记，现已在精准乳腺外科中逐渐应用[9]。为此，本研究以拟探讨超声引导下染色剂标记切缘保乳手术的应用效果并分析其对乳腺癌患者上肢淋巴水肿及上肢功能的影响，以期为保乳手术患者手术切缘确定提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年5月承德医学院附属医院收治的88例早期乳腺癌患者为研究对象。所有患者中，年龄24～75岁，平均(52.92±8.04)岁；肿瘤部位左侧37例，右侧51例；肿瘤最大直径>2 cm者33例，≤2 cm者55例；浸润性导管癌70例，导管内癌10例，浸润性小叶癌6例，黏液癌2例；肿瘤淋巴结转移(tumor node metastasis，TNM)分期Ⅰ期患者54例，Ⅱa期患者34例。纳入标准：(1)符合乳腺癌诊断标准，单一病灶；(2)TNM分期Ⅰ期或 Ⅱa 期；(3)符合保乳手术条件、术后经规范治疗、接受术后随访；(4)患者本人有保乳意愿；(5)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)哺乳期、妊娠期女性；(3)术前行持续免疫抑制剂治疗；(4)严重精神类疾病、沟通障碍患者；(5)严重心肺功能不全等导致手术不耐受者。根据是否行超声引导下染色剂标记将88例患者分为对照组(n=44)与观察组(n=44)，对照组患者行常规保乳手术，观察组患者行超声引导下染色剂亚甲蓝标记切缘保乳手术。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加试验并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方案 观察组患者行超声引导下染色剂标记切缘保乳手术：患者术前行综合影像定位确定病灶大小、位置等，并结合临床检查，确定其符合保乳手术条件；行常规消毒、铺巾、气管插管、全身麻醉；于术前2 h采内用彩色多普勒超声(philips EPIQ 5G荷兰)进行定位，定位于综合影像所定位的病灶边界外1 cm处，采用4～6点法在腺体表面每个定位点处注射0.25%的亚甲蓝注射液(济川药业集团有限公司)；于肿瘤正上方做梭形切口后，将肿瘤体表投影范围内的皮肤尽可能的切除，皮下沿切口垂直切入直至腺体表面，并逐渐游离向远离肿瘤中心方向，当腺体表面全部亚甲蓝定位点后，沿定位点垂直入直至乳腺后间隙。对于术前综合影像检查提示不累及胸大肌筋膜的患者，无需对胸大肌筋膜进行切除，以保障自然屏障完整性；对于术前综合影像检查提示或手术过程中发现的累及胸大肌筋膜的患者，需切除胸大肌筋膜。对照组患者行常规保乳手术：术前检查与手术切口设计与观察组相同，术中对距离肿瘤1 cm 内的胸大肌筋膜以及正常乳腺组织进行切除。采用墨汁染色对两组患者切除后的标本切缘进行标记后送检。

1.2.2 观察指标 (1)基线资料：年龄、身体质量指数(BMI)、肿瘤部位、肿瘤最大直径、病理类型以及TNM分期等。(2)手术相关指标：手术时间、术中出血量、切缘阳性率、住院时间。(3)术前、术后1周、术后3个月患侧上肢功能[10]：优，相较于健侧上肢，上举功能相差不足5 cm，旋转、外展分别为360°、180°；良，相较于健侧上肢，上举功能相差5～8 cm，旋转角度为300°～360°，外展角度为150°～180° ；差，未达上述标准。上肢功能优良率=(优+良)/患者总数×100%。(4)术后3个月上肢淋巴水肿[11]：轻度水肿，患侧上肢最粗处与健侧相比不足3 cm，且多局限于上臂近端；中度水肿，患侧上肢最粗处与健侧相比粗3～5 cm，且发生于手臂及前臂；重度水肿，患侧上肢最粗处与健侧相比粗>5 cm，且发生于整个上肢。水肿发生率=(轻度水肿+中度水肿+重度水肿)/患者总数×100%。(5)术后3个月美容效果[12]：优，患侧与健侧乳房外形无明显差异、对称性良好、且乳头水平差距低于2 cm；良，患侧与健侧乳房外形略有差异、对称性较好、且乳头水平差距2～3 cm；差，未达上述标准。美容效果优良率=(优+良)例数/患者总数×100%。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组年龄、BMI、肿瘤部位、肿瘤最大直径、病理类型及TNM分期等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

续表1

2.2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较

观察组患者手术时间和住院时间短于对照组，且术中出血量少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较

2.3 两组患者手术精准性评价

观察组患者最大切缘≤2 cm患者占比高于对照组，切缘阳性率低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；对两组切缘阳性患者进行二次扩切。观察组患者二次扩切后切缘均为阴性，对照组二次扩切后仍有4例患者切缘阳性，改行乳腺全切术。见表3。

表3 两组患者最大切缘、切缘阳性率、二次扩切后切缘阳性情况比较 [n(%)]

2.4 两组患者手术前后患侧上肢功能比较

术前、术后1周、术后3个月，两组患侧上肢功能状况及优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周，两组患者患侧上肢功能状况及优良率低于术前，并于术后3个月提升，但略低于术前水平，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后患侧上肢功能比较 [n(%)]

2.5 两组患者术后上肢淋巴水肿发生情况比较

术后对照组轻度、中度、重度水肿患者分别为8例、3例、1例，观察组分别为10例、2例、2例，两组患者术后水肿程度及水肿发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后上肢淋巴水肿发生情况比较 [n(%)]

2.6 两组患者术后美容效果比较

术后对照组美容效果优、良、差的患者分别为17例、20例、7例，观察组分别为28例、13例、3例，观察组患者术后美容效果及优良率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者术后美容效果比较[n(%)]

3 讨论

保乳手术作为治疗早期乳腺癌的重要术式，不但需要将病灶完整切除，降低术后进局部复发风险，还需要保持乳腺的美观程度，将对患者心理及生存质量的不良影响降至最低[13]。保乳手术后切缘阳性患者局部复发率明显高于切缘阴性患者、生存率低于切缘阴性患者[14]，因此如何确定切缘、明确病灶的切除范围的尤为重要。亚甲蓝作为生物染色剂，现已在乳腺癌前哨淋巴结活检中广泛应用[15]，但在保乳手术切缘定位方面相关报道较少。为此，本研究为明确手术切缘，采用超声引导下染色剂亚甲蓝标记技术，发现明显缩短了患者的手术时间及住院时间，降低了术中出血量，分析其机制如下：对照组采取的传统保乳手术需要在术中对肿瘤体表投影范围内的区域进行切除，而观察组于术前2 h内采用超声定位并以亚甲蓝标记，省略了手术过程中的定位过程，缩短了手术时间、术中出血量随之降低，有利于术后恢复，住院时间随之缩短。

此外，本研究中观察组患者最大切缘≤2 cm患者占比高于对照组，切缘阳性率及二次扩切后切缘阳性率均低于对照组。分析其作用机制可能如下：传统的保乳手术切除过程中容易受到患者体位、乳房活动度等因素的影响，加之切缘的选择与外科医师临床经验有关，不同医师间切缘距肿瘤组织距离存在差异，精准性易受影响，而超声引导下染色剂亚甲蓝标记则避免了上述问题，使得切缘定位更准确、最大切缘较小、切缘阳性率较低。任辉等[16]以120例乳腺癌患者为研究对象，发现应用超声引导下亚甲蓝边界定位技术的应用，降低了患者切缘阳性率，精准性较高，与本文研究结果一致。术后上肢淋巴水肿是乳腺癌术后患者发生率较高的慢性并发症之一，其发生机制多由于保乳手术中采用的腋窝前哨淋巴结活检，腋窝淋巴结清扫术等对患者腋窝淋巴结结构产生破坏、导致液体回流障碍；此外，上肢淋巴水肿以及手术瘢痕痉挛与纤维化还可能导致关节粘连、瘢痕组织下疏松结缔组织形成，影响患者上肢功能[17]。本研究中，术后3个月，两组患者患侧上肢功能状况均较术后1周明显改善，接近但略低于术前水平，且两组患者上肢功能优良率及术后水肿发生率差异无统计学意义，提示超声引导下染色剂亚甲蓝标记切缘保乳手术并未对患者上肢功能恢复情况造成影响，且不增加术后上肢淋巴水肿发生风险，具有一定可行性。

保乳手术的应用，不仅仅是为了满足女性患者对自身第二性征的保留意愿还要尽可能的保持其乳房完整性，因此在进行病灶切除过程中选择皮肤切口时应注意应符合美学要求[18-19]。本文研究发现，观察组患者术后3个月美容效果及优良率均优于对照组，分析其作用机制可能如下：切缘距肿瘤的距离在很大程度上影响了乳房外观形态，切缘宽度过大可能导致局部凹陷、乳房变形等，而超声引导下亚甲蓝标记法可于术前定位切缘并标记，使得切缘处于同一水平位置，避免乳头、乳晕移位等情况的发生，更好的保证了乳房外形的对称性及完整性。朱瞻琳等[20]提出，亚甲蓝手术腔染色法的应用有利于提升乳腺癌保乳手术患者的乳房美观度，与本研究结果一致。本研究存在不足之处，所选病例均为单一病灶乳腺癌患者，针对超声引导下染色剂亚甲蓝标记技术在多病灶患者中的应用效果，仍需进一步研究。

综上所述，超声引导下染色剂亚甲蓝标记切缘保乳手术有利于降低早期乳腺癌患者术中出血量，缩短手术时间及缩短住院时间、提升美容效果，且患者术后上肢功能恢复情况与传统保乳手术相当、不增加术后上肢淋巴水肿发生风险，值得在临床中推广应用。