InterTan髓内钉与PFNA治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床研究

崔永胜，陈明新

陕西省安康市中心医院骨科，陕西安康 725000

股骨粗隆间骨折(ITF)是老年骨折的常见类型之一，患病后，除有股骨部位疼痛肿胀外，还伴有一定的活动或行走受限，给患者日常生活带来了诸多不便[1-3]。很多学者认为，对于老年不稳定型ITF需尽早实施手术治疗，而内固定疗法具有操作简便、手术创伤小及有利于早期功能锻炼等临床优点，现已被广泛应用在临床治疗中[4-5]。髓内钉系统的内固定方式有创伤小、稳定性好的特点，在ITF的治疗中逐渐取得了广泛的应用，尤其是对于不稳定型ITF患者，髓内钉系统的生物力学优势更为明显[6]。目前常见的髓内钉系统包括InterTan髓内钉、股骨近端髓内钉(PFNA)以及Gamma钉等，其中以InterTan髓内钉及PFNA临床应用较多[7]。因此本研究比较了本院骨科收治的110例接受InterTan髓内钉及PFNA治疗的老年不稳定型ITF患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年9月至2018年7月本院骨科收治的110例老年不稳定型ITF患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁，性别不限；(2)符合ITF诊断标准，且国际内固定研究学会(AO)/创伤骨科协会(OTA)分型为A2和A3型(不稳定型)；(3)属于闭合性骨折；(4)自愿参与配合医务人员的指导和安排。排除标准：(1)有风湿性关节炎、严重的髋关节疾病、病理性骨折或代谢性骨病等；(2)妊娠或哺乳期女性；(3)伴其他严重内科疾病者；(4)不能正确表达病情者；(5)不能配合完成随访者。根据治疗方法不同，将使用PFNA治疗的患者作为PFNA组(n=57)，使用InterTan髓内钉治疗的患者作为IT组(n=53)。PFNA组中男22例、女35例，平均年龄(67.2±5.7)岁；左侧骨折32例，右侧骨折25例；AO/OTA分型：A2型35例，A3型22例。IT组中男20例、女33例，平均年龄(67.4±5.8)岁；左侧骨折30例，右侧骨折23例；AO/OTA分型：A2型32例，A3型21例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组研究对象在入院后及时予以伤肢牵引固定、抗凝预防下肢深静脉血栓等常规治疗处理，并完善术前相关检查，积极进行对症治疗。

两组研究对象均根据医嘱给予适合的麻醉方式。具体手术操作如下：IT组患者取平卧位，健侧髋关节适当外旋后固定于牵引床上。首先对患侧肢体进行牵引内旋复位，必要时借助复位钳、克氏针等器械辅助促进骨折的患肢复位。在大转子顶点上方4 cm位置做一纵切口，长度以5～6 cm为宜，逐层分离皮肤组织直至能看到大转子顶点，然后在稍偏内前方的位置将导针钻入其中，并在C型臂X线光机的透视下适当调整导针的位置，位置确认后沿其开口方向进入并打开上方的髓腔，插入InterTan髓内钉主钉，主钉的插入位置以头孔在股骨颈中轴线上为宜。接着套上保护套筒，钻入3.2 mm的头针导针，调整导针的角度和插入深度，以进入股骨头软骨下方5 mm为宜，并测量拉力钉长度。使用开口钻钻入防旋刀片，再置入相应长度的拉力钉，最后拔除防旋刀片，放入加压螺钉确认加压力度后旋转并锁定稳定螺钉。安装好尾帽后，冲洗止血并关闭切口。PFNA组患者麻醉后，按照IT组患者的体位摆放、骨折复位以及行大转子顶点的手术切口。在股骨大转子顶点充分暴露后，在1/3处稍偏外前方的位置进行钻入导针，导针位置调整得当后套上钻套保护器。逐级扩髓后置入适合髓腔的PFNA主钉，确认好主钉的位置后，根据瞄准器的引导输入导针，C型臂X线光机透视下确认导针位置位于股骨颈的中下部，在扩髓后将股骨螺旋刀片置入，钉尾螺帽锁定。在瞄准器的引导下将远端剩余锁钉置入，后逐层闭合创口。

两组对象术后48 h均根据医嘱给予抗菌药物预防感染治疗，术后第2天起使用低分子肝素钠注射液(1 500 U皮下注射，每天1次)预防下肢静脉血栓。

1.3观察指标 (1)手术相关指标：记录手术时长、透视时间、术中出血量、术后完全负重时间、骨折愈合时间。(2)并发症：记录术后并发症发生情况。(3)关节功能：术后随访12个月使用Harris评分[8]评价髋关节功能，总分(100分)=功能评分(47分)+疼痛评分(44分)+关节活动评分(5分)+畸形情况评分(4分)。总分90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；<70分为差。

2 结 果

2.1两组患者手术指标对比 PFNA组的手术时间、透视时间短于IT组，术中出血量少于IT组(P<0.05)，两组患者术后完全负重时间及骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标对比

2.2两组患者术后髋关节功能比较 术后随访12个月，两组患者髋关节Harris评分和术前相比显著升高(P<0.05)，但两组患者术前及术后12个月Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。且术后PFNA组髋关节功能恢复的优良率[84.21%(48/57)]与IT组[86.79%(46/53)]比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者术前及术后12个月髋关节Harris评分比较(分，

表3 两种患者髋关节功能恢复情况比较[n(%)]

2.3两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者手术均顺利完成，IT组大腿疼痛、螺钉切出、髋内翻畸形发生率低于PFNA组(P<0.05)，但两组患者术后伤口感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨 论

ITF是髋部骨折的常见类型之一，易发生于骨骼钙水平较低的老年人群中，其中以不稳定型ITF占比较高[8-9]。传统的保守治疗方式为牵引复位，但是保守治疗时要求患者长时间卧床制动，患者恢复慢，还可能诱发下肢静脉血栓、肺炎、压疮以及尿路感染等并发症，严重时可导致患者死亡。据研究数据显示，老年ITF伤后3个月内病死率高达16.17%[10]。为减少并发症及降低病死率，大部分学者认为老年ITF应积极行手术治疗，以加速髋关节功能恢复[11-12]。根据固定位置的不同，手术方式可分为髓内固定和髓外固定两种。近年来，相关研究显示，髓内固定对于不稳定型ITF治疗的生物力学优势要更为突出，故大部分学者均倾向于选择髓内固定[13]。

PFNA和InterTan髓内钉均是目前应用较多的髓内固定系统。本研究对两种髓内固定系统在老年不稳定型ITF治疗中的应用效果进行了对比，结果发现，两种髓内固定系统治疗后的髋关节Harris评分及髋关节功能恢复情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，患者术后完全负重时间和骨折愈合时间方面比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。说明两种髓内固定系统治疗对患者的术后骨折愈合和髋关节功能恢复效果相似，均能有效促进患者骨折恢复。但PFNA组的手术时间、透视时间均短于IT组，术中出血量少于IT组(P<0.05)，与张亚等[13]的研究结果一致。分析这是由于InterTan髓内钉系统采用的是由主钉拉力螺钉和组合钉加压螺钉联合交锁咬合形成的双钉系统，较PFNA相比需要多打一根加压螺钉，需多次扩髓，因此，增加了手术操作步骤，导致术中出血量增加，同时增加了X线的透视次数，延长手术的整体时间。

在手术的相关并发症方面，IT组大腿疼痛、螺钉切出、髋内翻畸形发生率低于PFNA组(P<0.05)，这与国外报道结果一致[14]。分析原因可能是由于InterTan髓内钉是新一代髓内固定系统，近端梯形横断面犹如关节假体股骨柄，增加了钉体与股骨内壁的接触面积，加强了主钉与股骨近端的稳定性，也有利于骨折端复位。InterTan髓内钉固定尽可能地保留了外侧壁骨质，股骨颈联合交锁钉组合的螺纹互相咬合，可以较好地避免双钉“z”字效应，并能使抗旋转应力转变为对骨折端的加压作用。理论上InterTan髓内钉有较强的抗旋转和抗切出能力，其远端分叉设计减少了主钉远端应力集中，有效降低了术后大腿疼痛及股骨骨折的发生风险。而PFNA采用螺旋刀片钻入骨髓腔内，发挥了较好的抗旋转作用，且螺旋刀片的抗切割能力较强，但同时对股骨头的破坏性也较强，切口部位的血运受损，因此术后的固定强度不够，若患者本身骨质疏松，螺钉切出的概率较高。两组患者术后伤口感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，InterTan髓内钉、PFNA均能较好地恢复患者的髋关节功能，促进骨折愈合，与PFNA比较，InterTan髓内钉髋内翻畸形发生率更低。而PFNA髓内钉治疗更适合于身体基础差，耐受力不佳的老年患者。