奥塔戈运动训练对脑梗死康复期脑部功能的影响

胡 旻，山盛莉，王赞新，房 衫，沈 洁

上海市第八人民医院康复医学科，上海 200235

脑梗死是神经内科的常见病和多发病，具有病死率和致残率高等特点，给患者和家庭带来沉重的负担。随着康复医学的进步，早期开展系统康复干预，促进肢体功能恢复，能够减少并发症的发生，促使患者回归社会[1]。患者康复需要早期、规范和系统地进行训练，使肢体功能得到恢复，改善患者预后。康复运动可以通过反射与随意运动的结合促进运动反应的出现，即在中枢神经系统内开通一条从运动皮层到前角细胞的新神经通路，通过重复运动，定型训练能降低此通路中的突触阻力，使随意运动更加精细协调[2]。正确的康复运动不仅可以促进运动功能的恢复，缩短康复期，还可以避免各种废用综合征的发生[3]。奥塔戈运动训练主要通过个体化训练，增加机体肌肉力量，提高机体平衡能力，对身体恢复和生活质量恢复具有重要作用[4]。微课是一种网络化的学习平台，以视频为主要载体，具有生动、个体化和直观等特点，这种健康教育模式，图文并茂，形象生动，通俗易懂，适用于不同年龄段和不同文化层次的受众。本研究采用微课形式以奥塔戈运动训练为康复指导，对脑梗死康复期患者进行康复训练，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月至2020年6月在该院诊治的脑梗死康复期患者94例为研究对象，按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组47例。观察组中男26例，女21例；年龄45～79岁，平均(61.38±5.31)岁；病程6～20 d，平均(10.56±6.34)d；偏瘫肢体：左侧25例，右侧22例；合并症：高血压18例，糖尿病13例，冠心病9例。对照组中男24例，女23例；年龄45～79岁，平均(60.79±6.38)岁；病程5～20 d，平均(10.31±5.86)d；偏瘫肢体：左侧24例，右侧23例；合并症：高血压21例，糖尿病12例，冠心病11例。纳入标准：均为首次发病，经MRI和CT检测确诊为脑梗死；经本院就诊后神经功能失调未出现进展，已经进入康复期；伴有一侧肢体偏瘫；神志清楚，能够配合调查。排除标准：脑梗死急性期；神志不清、精神性疾病及智力障碍者；免疫性疾病或者恶性肿瘤；6个月内有外伤和手术史；肝炎、结核和急性肺炎等急慢性感染。两组年龄、性别、病程、偏瘫部位和合并症等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组：以口述的方式对患者康复训练进行指导，发放脑梗死康复训练的指导手册，包括用药安全、认知训练、合理膳食、肢体康复训练和安全防护措施的讲义；说明坚持锻炼和定期复诊的重要性，指导患者采用合理的物理疗法，科学的生活习惯进行巩固疗效；预留家属和医院的联系电话，认真解答各种问题，干预时间为6个月。观察组：采用微课的形式进行奥塔戈运动训练进行干预。具体如下：(1)成立康复锻炼的指导小组。包括康复科主任医师一名，负责后遗症康复方面相关知识的咨询，康复科主管护师1名和护士长1名，实施干预前相关知识的培训和学习。(2)出院前评估。根据出院前对患者躯体功能的全面评估，制订不同等级的运动方案，并将个人运动量的等级要求告诉每位患者。(3)制作在线康复训练视频。制作不同等级的康复视频，力求简单易懂，训练内容包括两部分：第一部分主要为热身运动、平衡锻炼和肌力锻炼，每次20～40 min(根据等级而定)，每周3次。第二部分为步行运动，每次20～40 min(根据等级而定)，每周3次，主要包括热身运动(头颈、躯干、背部和踝部等15项)、平衡锻炼(倒退行走、屈膝、爬楼梯和行走转身等12项)和肌力锻炼(髋部、前膝、后膝力量训练，脚尖、脚跟提高5项)。(4)实施。出院前添加患者微信和QQ，对于不会使用以上APP的患者留家属或者照顾者的微信和QQ，出院时主治医师对患者的健康状态进行评估，并归类康复等级，出院后针对不同等级的患者推送相应等级的在线康复视频，并及时了解患者恢复情况，升降康复视频等级，加强患者与患者之间的沟通和交流。

1.2.2血液标本的留取和血清指标的检测 患者入院前和治疗后4周抽取肘静脉血约5 mL，在室温下静置约20 min，然后采用3 000 r/min的离心机离心10 min，离心半径为15 cm，去上清液约3 mL，放置于-80 ℃的冰箱中待测。采用酶联免疫吸附试验测定血胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)和脑源性神经营养因子(BDNF)水平，所有试剂盒采用R&D公司产品，严格按照试剂盒说明书操作。

1.3观察指标 (1)疗效。干预6个月后进行疗效评价。根据神经功能缺损程度评分(NDS评分)进行疗效评价：NDS评分减少在>90%～100%，病残程度为0级，为基本痊愈；NDS减少在>45%～90%，病残程度1～3级，为显著进步；NDS减少在>18%～45%为进步；NDS在减少或者增加≤18%为无变化；NDS增加超过18%为恶化。总有效率=(基本痊愈例数+显著进步例数+进步例数)/总例数×100%。(2)简易运动功能评分(FMA评分)：上肢FMA评分由有10个项目组成，总分66分，下肢FMA评分由7个项目组成，总分34分，分数越高，肢体的运动能力越好。(3)Barthel 指数：根据评定标准，按照进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯项目组成评分系统，总分100分，评分越高自理能力越强。(4)修正版跌倒效能量表评分(MFES评分)：根据表格设计14项目，按照对自己不跌倒把握性赋值0～10分。0分，一点把也没有；5分，有一定把握；10分，有充足把握。总分140分，分数越高对自己不跌倒把握程度越高。(5)Berg平衡量表(BBS)评分：根据表格设计总共14个项目，被测试者按照完成质量分别赋以0～4分，最高分为56分，分数越高，平衡能力越好。(6)起立-行走计时测试(TUGT)：评价患者移动能力的指标，患者从座椅慢慢起身，步行向前移动3 m，然后转身朝座椅方向走回，直到坐下，计算此过程需要时间。(7)脑血流动力学：采用脑血管血流动力学分析仪测定脑部血流速度、血流量和血管外周阻力。

2 结 果

2.1两组疗效的比较 观察组的总有效率为85.11%(40/47)，明显高于对照组的63.83%(30/47)，差异有统计学意义(χ2=4.532，P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效的比较(n)

2.2两组干预前后上、下肢FMA评分和Barthel指数的比较 两组干预前上、下肢FMA评分和Barthel指数比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组均较干预前明显升高(P<0.05)，而观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后上、下肢FMA评分和Barthel指数的比较(分，

2.3两组干预前后MFES评分、BBS评分和TUGT时间的比较 干预前两组的MFES评分、BBS评分和TUGT时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组的MFES评分和BBS评分均较干预前明显升高(P<0.05)，而TUGT时间较干预前明显降低(P<0.05)；干预后观察组MFES评分、BBS评分高于对照组，TUGT时间低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后MFES评分、BBS评分和TUGT时间的比较

2.4两组干预前后血流速度、血流量和血管外周阻力的比较 干预前两组的血流速度、血流量和血管外周阻力差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组的血流速度和血流量均较干预前明显升高(P<0.05)，而血管外周阻力较干预前明显降低(P<0.05)；干预后观察组血流速度和血流量高于对照组，血管外周阻力低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后血流速度、血流量和血管外周阻力的比较

2.5两组干预前后血清GFAP、IGF-1和BDNF水平的比较 两组干预前血清GFAP、IGF-1和BDNF水平差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组的GFAP水平较干预前明显降低(P<0.05)，而IGF-1和BDNF水平较干预前明显升高(P<0.01)；干预后观察组IGF-1和BDNF水平高于对照组，GFAP水平低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组干预前后血清GFAP、IGF-1和BDNF水平的比较

3 讨 论

脑梗死往往伴有部分后遗症，患者可能生活不能自理，给社会和家庭带来沉重的负担。脑梗死患者的肢体功能恢复不仅与病变梗死部位、临床病理特征具有一定关系，与康复期功能训练同样密切相关。脑梗死康复期患者在积极治疗的同时，还需要合理展开肢体功能训练才能达到早日康复的效果。脑梗死后遗症患者常发生的不良事件是跌倒，适当的功能锻炼可在一定程度上降低跌倒的风险，还有利于患者的康复。本研究以微课的形式进行奥塔戈运动训练对脑梗死康复期的患者进行治疗，结果显示，与对照组比较，上、下肢FMA评分和Barthel指数明显升高，说明奥塔戈运动训练能够明显提高患者上下肢的肌力和提高患者的生活质量，与文献[5]报道结果一致。同时本研究发现，与对照组比较，奥塔戈运动训练能够明显提高MFES和BBS评分，降低TUGT时间，说明奥塔戈运动训练对防跌倒、增加身体平衡能力和促进身体移动具有重要的作用，与文献[6]报道的结果类似。奥塔戈运动训练主要的作用为防跌倒，由此开展一系列的平衡训练和肌力训练，使患者平衡和移动能力大幅度提高，可以使跌倒风险明显降低，并更好地改善躯体功能。

早期康复训练应用于脑梗死患者的目的是预防并发症的发生，使患侧肢体功能得到更好恢复，患者的自理能力得到提高。在偏瘫患者的康复过程中，既需要重视血管病变和脑组织的康复，同时需要重视神经系统的可塑性。本研究发现，与常规康复训练比较，奥塔戈运动训练能够增加脑部血流速度和血流量，降低血管外周阻力，说明奥塔戈运动训练能够促进脑部血液循环的改善，从而达到改善脑部神经功能的作用。脑组织可塑性较强，在急性脑梗死发生后的康复期，患者越早开展康复训练，其可塑能力也就越强，丧失的功能会越快恢复。本研究发现，奥塔戈运动训练不仅能够提高患者肌力和生活质量，而且有助于防跌倒，提高平衡能力和平行移动能力，其可能的机制为康复运动刺激机体运动通路上的各种神经，感受器受到有效的刺激，正确和准确地运动输出，对大脑会产生积极的影响，逐步恢复失去的运动功能；奥塔戈运动训练可增加本体感受器的敏感程度，患肢的肌肉运动分析能力大幅提高，对运动时间的判断更准确，从而改善患者的躯体功能，躯体的平衡能力明显改善，防跌倒能力明显提高[7-8]。

本研究显示，与对照组比较，观察组血清GFAP水平更低(P<0.05)。GFAP主要分布在星形细胞内，是一种细胞质内的骨架蛋白，当神经组织受损，星形细胞被破坏，大量细胞内的GFAP释放到细胞外，进而释放入血，导致血清GFAP升高[9]。现有研究表明，GFAP是中枢神经系统损伤的特异性血清标志物，具有较高的灵敏度，其水平的高低与脑梗死严重程度具有明显的相关性[10]。脑梗死时星形细胞受损激活后产生大量的炎症因子和氧自由基等促进炎性反应，加速神经细胞的损伤和坏死，而正常活化的星形细胞能够促进神经元和胶质细胞的恢复，因此早期干预抑制GFAP的过度表达有利于受损神经细胞的修复[11]。本研究发现，观察组血清IGF-1和BDNF水平高于对照组(P<0.05)，说明奥塔戈运动训练能够提高疗效可能与血清IGF-1和BDNF具有一定的联系。IGF-1是一种神经营养因子，能够促进神经胶质细胞的有丝分裂，调节突触和轴突髓鞘的形成，在缺氧状态下IGF-1通过降低血糖水平，抑制蛋白质分解，保护神经元免受氨基酸和血糖的毒性作用[12-13]。BDNF是一种神经营养因子，在神经发育、学习记忆和突触可塑性方面具有重要作用[14]。现有研究显示，脑梗死患者血清BDNF水平出现明显降低，而提高血清BDNF水平能够明显改善脑缺血引起神经损伤[15]，说明BDNF对脑梗死患者的神经细胞具有保护作用。

综上所述，以微课的形式对脑梗死康复期患者进行奥塔戈运动训练后疗效显著，能够改善脑部的血液供应，提高患者的肌力和平衡能力，促进脑部功能的恢复。