NT-proBNP、GDF-15水平变化与老年冠心病患者PCI术后发生心力衰竭的关系

占文明，闫 旭

湖北科技学院附属浠水医院心血管内科，湖北黄冈 438200

冠心病作为心血管内科的常见病之一，是指由高血压、高血脂、吸烟、饮食不当等多种危险致病因素导致冠状动脉粥样硬化或痉挛，使血管发生狭窄或阻塞，从而引起心肌缺血缺氧的缺血性心脏病[1]。研究证实，该病具有患病率高、病情易进展且病死率高等特点，且随着人口老龄化加剧，冠心病死亡人群中年龄在65岁以上的患者比例已超过80%，严重影响了患者的生命健康和生活质量[2]。近年来，临床中对于冠心病的治疗以经皮冠状动脉介入治疗(PCI)为主，其能够有效疏通冠状动脉，恢复心肌血运重建，大大降低了该病的病死率，有利于患者病情改善[3]。但有研究发现，PCI作为一种有创性治疗方式，患者术后仍存在较高的心脏不良事件发生率，尤其以心力衰竭发生率较高[4]。急性心力衰竭会引发肺水肿，进而导致严重的低氧血症，对患者的生命安全造成了严重的威胁，是临床治疗中比较棘手的问题。因此，早期全面、准确地对PCI术后患者进行心室功能和血流动力学的评估，提供有效的疾病发展预测信息，尽早预防用药，可以改善患者预后[5]。N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)是BNP家族最为敏感的指标，国内外也已明确了其检测水平与心力衰竭的严重程度呈正相关[6-7]，NT-proBNP水平的检测有助于诊断心力衰竭和反映心力衰竭严重程度及预后评估。生长分化因子-15(GDF-15)是目前诊断缺血性心脏病和心力衰竭等疾病的新型指标，其水平变化能有效反映心力衰竭的进展及心室重构的程度[8]。但有关NT-proBNP、GDF-15水平变化与老年冠心病患者PCI术后发生心力衰竭关系的报道较少，基于此，本研究以成功接受PCI手术的老年冠心病患者为观察对象，分析其治疗前后血清NT-proBNP、GDF-15水平的改变及临床意义，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年5月至2019年1月本院收治的100例成功接受PCI手术的老年冠心病患者为研究对象。纳入标准：(1)所有患者均符合世界卫生组织和国际心脏病学会制订的冠心病诊断标准；(2)接受PCI治疗的患者；(3)年龄≥65岁；(4)患者及其家属均了解研究并同意配合。排除标准：(1)既往有先天性心脏病、心脏瓣膜病、心力衰竭病史者；(2)伴有术后支架内血栓的患者；(3)伴有心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；(4)血压控制不稳定(收缩压>180 mm Hg，舒张压>110 mm Hg)；(5)合并严重免疫系统或造血系统等原发性疾病者。患者中男81例，女19例；年龄65～88岁，平均(75.25±5.17)岁；病程3个月至5年，平均(22.27±5.65)个月；冠心病类型：不稳定型心绞痛(UA)42例，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)39例，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)19例。根据术后6个月随访期间内是否发生慢性心力衰竭分为心力衰竭组(n=21)和非心力衰竭组(n=79)。心力衰竭组患者均符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[9]中关于慢性心力衰竭的诊断标准：(1)根据病史、临床表现、心电图、胸片判断存在心力衰竭的可能性；(2)通过检测利钠肽和超声心动图明确存在心力衰竭；(3)进一步确定心力衰竭的病因和诱因；(4)评估病情的严重程度及预后，以及患者存在的并发症及合并症。

1.2方法

1.2.1检测方法 入院后和随访6个月后，分别采集所有研究对象静脉血5 mL置于含有乙二胺四乙酸(EDTA)钾的塑料试管中，静置1 h后，以3 000 r/min离心10 min，取上层血清放置于-80 ℃冰箱保存，采用双抗体夹心免疫荧光法检测NT-proBNP水平，试剂盒为Roche公司产品，检测仪器为美国博适公司生产的Triage检测仪。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清中的GDF-15水平，试剂盒为美国R&D公司产品，均严格按照说明书进行操作。

1.2.2超声心动图检查 入院和随访6个月后，在胸骨旁长轴切面行超声心动图检查，评估患者左室舒张末期内径(LVED)，在心尖四腔心切面测量患者的左心室射血分数(LVEF)，所有患者均由同一个心脏专科医师按常规方法连续测定3个心动周期，取其平均值。检查仪器为Philips Sonos5500多功能超声仪。准确收集所有患者超声心动图资料，将LVEF<40%及LVED<50 mm的患者判定为心力衰竭组，其余患者纳入非心力衰竭组进行统计分析。

1.3观察指标 (1)比较两组患者的相关临床资料，主要包括年龄、性别、LVED、LVEF、血清NT-proBNP和GDF-15水平；(2)比较两组患者随访前及随访6个月后血清NT-proBNP和GDF-15水平；(3)对患者随访6个月后的血清NT-proBNP和GDF-15水平与PCI术后是否发生心力衰竭进行相关性分析。

2 结 果

2.1两组患者相关临床资料比较 与非心力衰竭组相比，心力衰竭组LVED和LVEF在随访前和随访6个月后均显著降低(P<0.05)；两组性别构成、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者相关临床资料比较

2.2两组患者随访前后血清NT-proBNP和GDF-15水平比较 与非心力衰竭组相比，心力衰竭组血清NT-proBNP和GDF-15水平于随访前和随访6个月后均显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者随访前后血清NT-proBNP和GDF-15水平比较

2.3患者随访6个月后血清NT-proBNP和GDF-15与心力衰竭的相关性 Spearman相关分析显示，血清NT-proBNP和GDF-15水平与心力衰竭呈正相关(r=0.38、0.39，P<0.05)。

2.4血清NT-proBNP和GDF-15联合检测诊断心力衰竭的ROC曲线分析 以LVEF<40%和LVED<50 mm判定心力衰竭，绘制血清NT-proBNP和GDF-15联合检测诊断心力衰竭的ROC曲线，与单独检测相比，联合检测的曲线下面积最大，为0.89，灵敏度和特异度最高，分别为94.3%和85.7%。

3 讨 论

冠心病为临床中发病率较高的一种心血管系统疾病，据流行病学调查表明，受人们饮食习惯的改变、生活水平的提高及生活节奏的加快等因素影响，其发病率呈逐年上升的趋势[10]。有研究显示，虽然尽早行PCI有利于改善患者预后，降低该病的病死率，但对于高龄冠心病患者，PCI术后往往会导致各种并发症的发生，以心力衰竭的发生率最高，主要原因一方面为老年患者全身重要脏器功能退化、应激能力下降，另一方面PCI手术时间长，治疗过程中使用造影剂的量较大，均可进一步增加患者心脏负荷、降低心脏储备能量，使心肌能量供应不足，心肌缺血、缺氧范围更广泛，心脏收缩、舒张功能更差[11]。近年来，神经激素和应激蛋白的激活与心功能不全的关系引起了较多关注[12]，且有临床实践表明，在应激环境和病理情况下，心肌细胞会高表达或分泌GDF-15、NT-proBNP等重要生化指标，其中，NT-proBNP水平的升高与心室缺血损伤程度、范围及室壁张力相关，对冠心病心力衰竭程度有较高的预测价值，而GDF-15是反映心血管功能的独立标志物，其高表达对于心力衰竭的诊断具有一定价值[13]。因此，及时实施有效的生化指标监测，可有助于冠心病合并慢性心力衰竭患者的早期诊断和病情评估。

研究显示，NT-proBNP作为“心脏负荷应急救援因子”，在心力衰竭患者神经-内分泌系统的变化中最为突出，是近年来最有影响力的心脏标志物，但对于临床症状不明显的隐匿性心力衰竭患者还有待进一步评估其预测价值[14]。而对于GDF-15，有学者指出，血清GDF-15不仅是心脏的保护因子，还是一种内源性的抗炎因子，正常情况下，其在多数组织中表达水平极低，血清GDF-15水平增高，可有效反映冠状动脉病变程度和心功能负荷变化，灵敏度较高[15]。目前有研究认为将两种或两种以上的生物标志物联合检测诊断相关疾病可能会提高评估的灵敏度[16]。因此，本研究将NT-proBNP和GDF-15联合检测作为反映心功能状态的生物标志物，主要考虑与以下几方面有关：(1)心力衰竭可导致心室的容积扩张和压力负荷增加，进一步增加室壁张力，从而影响心室表达和分泌相应应激蛋白和神经激素；(2)在心力衰竭、急性心肌缺血等病理和应激环境情况下，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统兴奋，而具有利钠、利尿、扩血管、减少RAAS分泌的NT-proBNP水平表达升高，从而使具有抗炎、促进梗死心肌修复和存活作用的GDF-15水平增高，反应性地启动心功能应急调节能力，保护心肌细胞结构。本研究结果显示，心力衰竭组患者血清NT-proBNP和GDF-15水平显著高于非心力衰竭组(P<0.05)，提示血清NT-proBNP和GDF-15均参与了心功能障碍的发生、发展，与李文霞等[17]等研究显示血清NT-proBNP和GDF-15水平与心功能损伤程度相关的结论一致，但其具体机制仍有待进一步研究证实。杨冉等[18]研究显示，血清NT-proBNP和GDF-15水平异常升高是老年冠心病患者发生心力衰竭的独立危险因素，最终导致心肌缺血和心肌细胞死亡。本研究Spearman相关分析结果显示，随访6个月后血清NT-proBNP和GDF-15与心力衰竭呈正相关(P<0.05)。基于上述研究结果，本研究应用ROC曲线评价患者血清NT-proBNP和GDF-15联合检测诊断心力衰竭的价值，结果显示，与单独检测相比，联合检测的曲线下面积最大，灵敏度和特异度最高，说明两个指标联合检测作为早期评估患者心功能状态的方法，诊断价值明显提高，有利于对患者病情的发展和预后做出更为准确的判断。

综上所述，联合检测血清NT-proBNP、GDF-15用于诊断老年冠心病患者PCI术后发生心力衰竭的价值较高，有利于更为准确地判断患者的病情和预后，值得临床推广应用。