纳布啡联合舒芬太尼在剖宫产术后镇痛中的效果及对应激反应、安全性的影响*

黄 唯，李 彬，何 虹

上海市长宁区妇幼保健院麻醉科，上海 200050

近年来，临床工作中剖宫产率明显升高，随着医疗技术的成熟，剖宫产的安全性也大大提高，给胎位不正、产道狭窄的孕妇带来了福音[1]。据调查显示，目前我国剖宫产率高达50%，部分地区在70%以上[2]。但剖宫产术后急性疼痛发生率较高，常引起患者应激反应，延长切口愈合时间，增加产后抑郁风险，对产妇身心造成不良影响，因此，选择恰当的镇痛方式和镇痛药物是剖宫产术后镇痛的关键[3]。目前临床用于剖宫产手术中的麻醉药物较多，效果不同。舒芬太尼是典型的阿片类受体激动剂，有较强的镇痛效果；纳布啡是阿片类受体激动-拮抗剂，在术后镇痛中有一定的价值[4-5]。但是目前临床关于二者联合应用对剖宫产产妇应激反应影响的相关报道较少，因此，本研究旨在探讨纳布啡联合舒芬太尼对剖宫产产妇应激反应的影响，同时对安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年8月至2019年8月于本院进行剖宫产的产妇200例作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组(105例)和对照组(95例)。观察组：年龄20～37岁，平均(26.53±2.51)岁；孕周38～41周，平均(39.12±1.01)周；体质量56～81 kg，平均(65.23±3.45)kg；按美国麻醉医师协会(ASA)分级[6]分为Ⅰ级68例，Ⅱ级37例。对照组：年龄21～39岁，平均(26.61±2.67)岁；孕周37～40周，平均(38.09±1.04)周；体质量58～82 kg，平均(65.27±3.47)kg；按ASA分级分为Ⅰ级56例，Ⅱ级39例。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)基本生命体征稳定；(2)足月妊娠孕妇；(3)无椎管内麻醉禁忌证；(4)初产妇。排除标准：(1)伴有妊娠期糖尿病者；(2)合并血液疾病者；(3)精神障碍者。

1.2方法 两组均行腰硬联合麻醉，在L2～L3间隙行硬膜外穿刺，采用1.8 mL等比重0.5%布比卡因进行蛛网膜下腔阻滞麻醉，麻醉后硬膜外向头端留置导管(深度3～5 cm)，采用针刺法将麻醉平面控制在T9以下，10 min后开始剖宫产术，若手术时间超过1 h则通过硬膜外导管追加5 mL左右2%利多卡因。对照组以50 μg舒芬太尼(规格：1 mL，50 μg；生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字71A0526)加入0.9%的氯化钠溶液配制成100 mL溶液，进行自控硬膜外镇痛，控制时间为15 min，持续泵注设定为2 mL/h。观察组在对照组基础上联合纳布啡(规格：2 mL，20 mg；生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130127)30 μg/(kg·h)进行镇痛。采集空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min速度离心10 min，提取上层血清后，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、多巴胺(DA)水平。

1.3观察指标 (1)观察记录自主排尿时间、首次下床活动时间、有效镇痛时间(产妇伤口完全无痛至出现轻微疼痛的时段为有效镇痛时间)。(2)采用疼痛视觉模拟评分(VAS评分)对产妇术后12、24、48 h的疼痛情况进行评价：0分表示无痛，10分为剧烈疼痛；分值越高，疼痛感越强。(3)观察产妇术后12、24、48 h Ramsay镇静评分：1～6分，分值越高，镇静效果越好。(4)观察记录并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组术后情况比较 观察组自主排尿时间、首次下床活动时间均显著短于对照组(P<0.05)，有效镇痛时间长于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后情况比较

2.2两组NE、E、DA水平比较 术前，两组NE、E、DA水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后两组NE、E、DA水平均有所升高，且观察组上述指标均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组NE、E、DA水平比较

2.3两组VAS、Ramsay镇静评分比较 两组术后12 h的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后24、48 h时，观察组VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后VAS、Ramsay镇静评分比较(分，

2.4两组并发症发生情况比较 两组产妇恶心、皮肤瘙痒及呕吐总发生率分别为2.86%(3/105)、11.58%(11/95)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

剖宫产手术切口大、创面广，术后疼痛是其主要并发症，近年来随着剖宫产率的增加，术后疼痛已成为人们关注的焦点和热点[7]。剖宫产术后手术切口会引起躯体疼痛，同时子宫收缩引起的内脏疼痛都会影响产妇的情绪和身体的恢复，从而导致交感神经过度兴奋和儿茶酚胺的释放，抑制催产素的正常分泌，以及导致产后哺乳能力下降，子宫收缩力下降，甚至引起产后出血[8-9]。由于剖宫产产妇特殊的心理生理特点，合理、有效的镇痛方案不仅能保证产妇的生命安全，而且能提高产妇的生活质量。

舒芬太尼是剖宫产常用麻醉药物，是芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受体，其镇痛效果高于芬太尼，在给药后的几分钟内能够与血浆蛋白结合，达到血药浓度峰值，但该药受到个体耐受性和相关因素的影响，无法完全发挥药效，容易导致产妇发生呕吐等一系列不良反应[10-11]。纳布啡是新型的阿片类受体激动-拮抗剂，是近年来临床上研究较多的术后镇痛药物，对σ受体无活性，通过激活κ受体发挥镇痛、镇静的作用[12]。有研究显示，纳布啡与μ受体激动剂联用可降低不良反应发生率，取得较好的镇痛效果[13]。本研究结果显示，观察组产妇自主排尿时间、首次下床活动时间均显著短于对照组(P<0.05)，有效镇痛时间长于对照组(P<0.05)，结果提示，纳布啡联合舒芬太尼可明显改善患者术后恢复情况。分析其原因可能为：舒芬太尼具有较强的药效，且其消除半衰期较短，更容易透过血脑屏障，其镇痛效果强；而纳布啡则具有极强的镇痛活性，可有效维持产妇的血流动力学稳定，应用于剖宫产术后止痛中效果明显，两者联合使用可有效增强镇痛效果及延长镇痛时间。

当机体受到刺激后会出现应激反应，不利于产妇乳汁分泌和产后恢复，还会出现反射性呼吸、心率加快和血压上升，导致应激反应水平相应上升。有研究显示，DA、E、NE水平可反映机体应激反应强度，因此，减轻应激反应的关键在于对DA、E、NE水平的调节[14]。本研究结果显示，术后两组产妇NE、E、DA水平均有所升高，且观察组产妇上述指标均显著低于对照组(P<0.05)，提示，纳布啡联合舒芬太尼可降低剖宫产产妇的应激反应。分析其原因是纳布啡对内脏镇痛效果更明显，在脊髓内分布浓度较高，可降低循环中儿茶酚胺的水平，减少外周神经节兴奋性神经递质谷氨酸盐的传递，从而调节了DA、E、NE水平[15]。此外，本研究结果还显示，观察组产妇术后24、48 h VAS评分均显著低于对照组，恶心、皮肤瘙痒及呕吐总发生率为2.86%，也低于对照组(11.58%)，提示纳布啡联合舒芬太尼在剖宫产术后镇痛效果较好，且安全性较高。汤海珍等[16]研究也显示，纳布啡除了能增强阿片类药物的镇痛作用外，还能减少恶心、呕吐等不良反应的发生，在对抗阿片类药物引起的呼吸抑制的同时，保持镇痛作用，与本研究结果相似。分析其原因是纳布啡部分拮抗受体可降低呼吸抑制和依赖的发生率，从而增加安全性。

综上所述，剖宫产产妇术后采用纳布啡联合舒芬太尼进行镇痛，效果显著，可有效改善患者应激反应，且安全性较高，值得临床推广应用。