非心源性胸痛患者冠状动脉造影术前发生心理障碍的识别研究

郭英杰，王皓，张守彦

胸痛是患者就诊于急诊或心血管门诊的常见原因之一。美国每年有超过600万患者因胸痛就诊，医疗花费约80亿美元[1]，最初的工作重点是排除急性、危及生命的病因（如急性心肌梗死）。然而在因胸痛而行冠状动脉（冠脉）造影患者中，高达30%～50%的冠脉多为正常或轻微狭窄，其中大部分胸痛病因难以用其他器质性疾病解释，也不能像冠脉造影结果阳性患者通过介入治疗改善症状[2]。且相当一部分冠脉造影阴性的患者反复就诊，甚至多次行冠脉造影检查，但仍未有明确躯体疾病证据，导致这部分患者反复就诊的主要原因可能是单纯的心理障碍。既往研究表明冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者普遍存在心理障碍，已成为近年的研究热点。冠心病合并心理障碍的发生率达10%～40%，且心理障碍是患者预后不良、病死率增加的危险因素[3]。研究发现，非心源性胸痛（NCCP）也与心理障碍有一定关系[4]，其与冠心病合并心理障碍的临床特征有所不同。经抗缺血治疗效果不佳，因此对NCCP患者发生心理障碍的早期识别尤为重要。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2018年5月～2019年10月以胸痛为主诉就诊于郑州大学附属洛阳市中心医院心血管内科，拟诊冠心病，且首次接受冠脉造影检查的493例患者为研究对象。排除标准：食道、胃肠和肺部疾患及X综合征；慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性心功能不全、严重肝肾功能不全、急性心肌梗死、脑器质性疾病、恶性肿瘤；酒精或吗啡类物质依赖患者、精神疾患或精神病家族史。

1.2 方法

1.2.1 冠脉造影患者均接受选择性冠脉造影检查，术前1周服用阿司匹林或阿司匹林联合氯吡格雷/替格瑞洛，选取桡动脉入径行冠脉造影，造影剂为碘普罗胺或碘克沙醇，诊断标准为主要冠脉及其大分支管腔直径狭窄均＜50%时为NCCP组，其余为缺血性胸痛（ICP）组[5]。

1.2.2 量表评估采用躯体症状自评量表（SSS）、广泛性焦虑自评量表（GAD-7）、健康问卷抑郁症状群量表（PHQ-9）量表[6-8]进行心理障碍评估，由经过培训的护士向受试者解读，确保受试者对问题的理解，根据自身实际情况填写问卷，所有受试者均完成问卷全部内容。

1.3 统计学方法应用SPSS 23.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数四分位数[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用Kruskal-Wallis H法。计数资料两组间比较采用卡方检验。对所研究资料进行单因素分析，建立多因素Logistic回归模型。使用Graphpad prism 8.3.0软件制作ROC曲线分析识别价值。MedCalc19.1软件对AUC差异性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较与ICP组相比，NCCP组较年轻，吸烟史、用药史比例低，血脂、血糖水平较低；差异有统计学意义（P＜0.05）；NCCP组在血清同型半胱氨酸水平、甲状腺激素水平高于ICP组，差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 ICP组与NCCP组临床资料比较

2.2 SSS、PHQ-9、GAD-7得分比较NCCP组SSS、PHQ-9和GAD-7 得分高于ICP组，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 ICP组与NCCP组SSS、PHQ-9、GAD-7得分比较P50（P25，P75）

2.3 拟诊冠心病患者发生NCCP的影响因素分析以是否患NCCP为因变量，以性别（赋值：男=1，女=2）、吸烟史（赋值：有=1，无=0）、糖尿病史（赋值：有=1，无=0）、高血压病史（赋值：有=1，无=0）、家族史（赋值：有=1，无=0）、文化程度（赋值：0=文盲及小学，1=初中，2=高中，3=大专及以上）、婚姻状况（赋值：0=已婚，1=离婚，2=丧偶，3=未婚）、合并用药史（赋值：有=1，无=0）及年龄（赋值：实测值）、体质指数（BMI）（赋值：实测值）、三酰甘油（TG）（赋值：实测值）、甲状腺素（T4）（赋值：实测值）、SSS得分（赋值：实测值）、GAD-7得分（赋值：实测值）、PHQ-9得分（赋值：实测值）、同型半胱氨酸（赋值：实测值）、空腹血糖（FBG）（赋值：实测值）为自变量，行多因素Logistic回归分析，结果显示FBG、TG、SSS得分、同型半胱氨酸是胸痛患者发生NCCP的危险因素（P＜0.05），表3。

表3 拟诊冠心病患者发生NCCP影响因素多因素的logistic回归分析

2.4 各指标对NCCP发生的预测价值SSS得分、同型半胱氨酸及SSS得分与同型半胱氨酸联合检测对NCCP的发生可能有预测价值（P＜0.05），最佳Cut-off值分别为39.5、47.5、2.321；灵敏度和特异度分别为0.763、0.747、0.867和0.987、0.974、0.987（表4、图1）。

图1 各种指标识别拟诊冠心病患者发生NCCP的ROC曲线

表4 各种指标识别拟诊冠心病患者发生NCCP预测价值

3 讨论

临床存在大量的N C C P 患者，即使经过对症治疗也仅能短期改善，病情反复发作。SCHROEDER等[9]调查了240例胸痛患者，CAG有70%为造影阴性，多找不到躯体疾病的证据者考虑为NCCP。由于无法给予此类患者合理的解释，导致出现患者重复检查，反复就诊的现象，因此对NCCP患者的早期识别并及时治疗是目前需解决的临床问题之一。本研究结果显示，ICP组与NCCP组普遍存在躯体化障碍、焦虑、抑郁，但NCCP组SSS、PHQ-9、GAD-7得分均高于ICP组，此结果与贺建华等报道相似[10]，提示在以心血管症状为主诉的患者，排除器质性疾病后，优先考虑是焦虑和抑郁引起的躯体化症状。

国内外研究均表明躯体疾病患者发生心理障碍受到多方面因素的影响，除了疾病状况，社会因素也参与焦虑、抑郁的发生，离婚、受教育程度低、收入低、工作生活压力大等均被证明与焦虑或抑郁独立相关，但具体影响因素各项研究结果也不尽相同[11,12]。本研究结果显示，受教育程度、婚姻状况、家族史等方面无统计学意义（P＞0.05），其原因在于调查人群往往存在地域差异。既往研究报道焦虑、抑郁患者的FBG、TG水平明显升高[13,14]，但本研究结果显示ICP组与NCCP组FBG、TG的实际数值相差很小，尤其是TG值差别的临床意义不大。尽管多因素logistic回归分析结果所示FBG、TG是拟诊冠心病患者发生NCCP的

影响因素，但临床上不能因此判断NNCP患者是合并心理障碍。同型半胱氨酸的细胞毒性能够促进炎症因子的表达，加速冠脉钙化的病变进程，近年来研究表明同型半胱氨酸水平与焦虑抑郁程度呈正相关[15]。本研究结果显示，同型半胱氨酸是NCCP的危险因素，与多数研究结果类似，且认为同型半胱氨酸作为神经毒性物质可能通过影响中枢神经发育参与了精神疾病的致病[16]。

SSS得分是NCCP的危险因素，SSS每增加1分，NCCP的可能性增加0.332倍。本研究中GAD-7，PH-9不是NCCP的危险因素。临床中发现GAD-7，PHQ-9侧重心理情绪方面的检查，对以多躯体症状为著的心脏神经症检出率并不高，因此应联合测评提高识别价值。SSS得分与同型半胱氨酸联合检测在NCCP预测价值中比同型半胱氨酸高，但比SSS低；其联合检测敏感度较两者高，特异度相近，有助于提高NCCP早期诊断。

综上所述，本研究结果为临床医生对NCCP患者合并焦虑或抑郁的识别提供了依据。一方面可减少不必要的有创检查，减少医疗资源的浪费；其次能够引起临床医生关注患者的心理状态，及时应用量表筛查，做到早诊断、早治疗。本研究不足之处在于，胸痛原因复杂多样，本研究只选取了拟诊冠心病的患者，可能造成选择偏倚；其次未行术前评估，不排除部分患者因手术原因引起的焦虑，可能高估胸痛患者的焦虑水平。