BMI、LAD联合CHA2DS2-VASc评分与心房颤动患者射频导管消融术后复发的相关性研究

石同欢，黄鹤

心房颤动（房颤，AF）是临床最常见的心律失常之一，随着人口老龄化及高血压、糖尿病等慢性疾病的持续增加，其患病率逐年增高。由于导管消融治疗的日益成熟，逐渐成为房颤患者的首选治疗措施。最新的2020 ESC指南中，更加积极推荐导管消融，新增了导管消融的适应症[1]。无论射频导管消融还是冷冻球囊消融，较高的术后复发率仍是患者术后面临的主要问题。研究表明，炎症、纤维化、左房容积及肥胖、高血压、冠心病等伴发疾病与房颤复发密切相关。目前研究证据表明肥胖与房颤复发存在关联[2,3]，体质指数（BMI）作为肥胖程度的指标，对房颤复发有显著影响[4]。研究显示，左房内径（LAD）增大与心房纤维化正相关，并认为LAD增大导致心房纤维化是房颤发生的机制之一[5]。CHA2DS2-VASc评分可全面评估心血管疾病负担，近年逐渐在多种心血管疾病预后评估中使用，研究表明其与房颤复发存在密切联系[6]。本研究旨在探讨BMI、LAD联合CHA2DS2-VASc评分与房颤患者射频消融后复发的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续入选2018年9月～2019年9月于武汉大学人民医院心血管内科行射频消融的219例房颤患者，包括阵发性房颤157例和持续性房颤62例。入选标准：所有患者均符合2018年中国房颤指南的房颤诊断标准及导管消融适应证[7]，并接受射频消融治疗。排除标准：中-重瓣膜性心脏病；先天性心脏病；近3月内患急性心肌梗死；未控制的甲状腺功能异常；入院时伴严重胸腔积液、腹水。

1.2 方法

1.2.1 射频导管消融术患者取平卧位，常规消毒、铺巾，局部麻醉后穿刺左锁骨下静脉、送入导丝和鞘管，沿鞘管送入CS电极，穿刺右股静脉，送入导丝和鞘管，沿鞘管送入导丝至上腔静脉，房间隔穿刺成功后，对左右侧肺静脉造影，送入Lasso电极至左右肺静脉，送入大头电极至左心房，用三维标测系统构建肺静脉三维解剖结构后，依次对左、右侧肺静脉行电隔离，消融后双侧肺静脉达到电隔离。环肺静脉消融后未转为窦性心律的，再行二尖瓣峡部和左心房顶部线性消融，以及左心房碎裂电位消融。如房颤仍未终止，则行直流电复律恢复窦性心律。

1.2.2 术后处理与随访方法术后患者根据CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分行常规抗凝治疗3个月（使用华法林者，定期复查凝血功能，控制国际标准化比率在2.0-3.0）和常规口服胺碘酮抗心律失常治疗3个月。术后每1、3、6、12月行常规随访，随访形式包括电话随访、12导联心电图（ECG）及24 h动态心电图。若在随访期间，患者出现房颤发作的相关症状：如心悸、胸闷和自测脉搏不齐等，及时去医院行ECG等相关检查。房颤复发的定义为手术治疗3个月空白期后，仍有持续时间超过30 s的快速房性心律失常发作，包括房性心动过速、心房扑动（房扑）、房颤。

1.3 数据采集一般临床资料，包括性别、年龄、BMI、高血压史、冠心病史、糖尿病史、高脂血症史、入院时血压、CHA2DS2-VASc评分。辅助检查结果，包括心脏彩超所测得的LAD、左室舒张末内径（LVDD）、左室射血分数（LVEF）、右房内径（RAD），凝血功能，肝肾功能，血脂等指标。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。定性资料用例数（构成比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。相关性采用多因素Logistic回归分析，并通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析研究BMI、LAD、CHA2DS2-VASc评分、BMI+LAD+CHA2DS2-VASc评分对房颤患者射频消融后复发的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究资料的比较所有纳入患者均成功行射频消融及完成术后随访。在1年随访期内，219例患者中56例复发（复发组），163例未复发（未复发组），复发率25.6%。其中阵发性房颤患者术后复发率为22.3%（35/157），持续性房颤患者术后复发率为33.9%（21/62）。复发组年龄、BMI、LAD、RAD、CHA2DS2-VASc评分均高于未复发组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组间在性别、高血压史、冠心病史、糖尿病史、高脂血症史、收缩压、舒张压、LVDD、LVEF、TP、ALB、Cr、UA、FBG、Tch、TG、HDL-Ch、LDL-Ch、PT-INR比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），表1。

表1 研究对象一般资料的比较

2.2 多因素Logistic回归分析将单因素Logistic回归分析筛选出P＜0.05的危险因素纳入多因素Logistic回归分析。结果显示房颤射频消融后复发的危险因素包括BMI、LAD和CHA2DS2-VASc评分（表2）。

表2 多因素Logistic回归分析

2.3 BMI、LAD联合CHA2DS2-VASc评分的ROC曲线根据房颤患者射频消融后是否复发，分别作BMI、LAD、CHA2DS2-VASc评分、BMI+LAD+CHA2DS2-VASc评分对房颤患者射频消融后复发预测的ROC曲线，其曲线下面积分别为0.631（0.546～0.715）、0.698（0.618～0.778）、0.690（0.609～0.772）、0.752（0.667～0.836），BMI+LAD+CHA2DS2-VASc评分AUC大于BMI、LAD、CHA2DS2-VASc评分，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表3～4和图1。

表3 ROC曲线下面积

表4 各项指标ROC曲线下面积的比较

图1 BMI、LAD联合CHA2DS2-VASc评分的ROC曲线

3 讨论

目前约2%～4%的成人患有房颤[1]，随着对其认识的加深，其危害更加广泛。房颤不仅可增加血栓栓塞、死亡等风险，并且在损害患者认知功能、增加抑郁症患病率方面存在不良作用[1,7]。导管消融是恢复窦性心律最常见的方法，可减轻房颤症状，提高患者生活质量[8]。随着导管消融治疗技术的日益成熟，相关手术并发症相对少见，但术后较高的复发率仍是困扰临床的难题。

研究表明，肥胖与房颤的复发独立相关[2]，在年轻人群[平均年龄（31±4）岁]中也表现出相同联系[3]。肥胖可导致心房内膜重构，使心房增大、纤维化加重，增加房颤发生倾向[9]。BMI作为反映肥胖程度的指标，与房颤复发存在密切联系[4]。一项纳入5864人的荟萃分析显示，BMI每增加5个单位，导管消融后房颤复发率增加13%[10]。心房扩张后可通过改变心房细胞成分和细胞分子分泌等机制导致心房纤维化[5]，而心房纤维化会促进房颤的发生[5,11]。Mulukutla等研究表明LAD可预测房颤患者接受抗心律失常药物后的复发[12]。CHA2DS2-VASc评分可全面评估心血管疾病负担，在相关研究中显示出与房颤复发的相关性。Qian等研究表明，在长程持续性房颤超过2年的患者中，CHA2DS2-VASc评分≥3是导管消融后复发的预测因子[6]。

房颤患病率随年龄增长而增加[13]，但年龄对于导管消融后复发的影响，多个研究的结论并不一致。Sultan和Arora等[14,15]研究中，年龄对导管消融后复发的影响并不显著。Deng等研究显示，年龄对导管消融后复发的影响存在性别差异，仅在男性患者中是导管消融后复发的独立危险因素。本研究中，复发组年龄明显高于未复发组（P＜0.05），但多因素Logistic回归分析并未显示其为射频消融后复发的危险因素。年龄对于导管消融后复发的影响可能需进一步的研究加以明确。研究显示RAD可能与房颤导管消融后复发相关，仅在LAD≥35 mm的房颤患者中，RAD才是导管消融后复发的独立预测因素。复发组RAD虽较未复发组高，但多因素Logistic回归分析并未显示其为射频消融后复发的危险因素，可能与本研究未量化LAD的影响相关，也可能由于纳入的人群不同，Wen等研究未纳入严重肺部疾病的患者。在本研究中，复发组患者BMI、LAD、CHA2DS2-VASc评分相较于非复发组更高，差异均有统计学意义（P均＜0.05），多因素Logistic回归分析显示三者是房颤射频消融后复发的危险因素，与房颤射频消融后复发密切相关，为进一步预防和改善房颤患者导管消融后复发提供了新的可能干预方式。减肥和危险因素管理可逆转房颤的类型和疾病进展。当房颤患者存在高BMI和伴发多种心血管慢性疾病时，可能有较高的房颤复发风险，对于此类患者，需积极改变生活方式，减轻体重，控制相关伴发疾病，对减少导管消融后复发可能有益。本研究中，BMI、LAD联合CHA2DS2-VASc评分的ROC曲线下面积为0.752（0.667～0.836），其曲线下面积大于BMI、LAD、CHA2DS2-VASc评分，且差异具有统计学意义（P＜0.05），说明三者联合对房颤患者射频消融后复发有更高的预测价值。BMI、LAD与CHA2DS2-VASc评分可一致性预测房颤患者射频消融后复发的机制可能如下：①肥胖可导致心房内膜重构，加重心房纤维化，促进房颤的发生，并在这个过程中使心房增大[9]。BMI作为反映肥胖程度的指标，可评估心房纤维化和房颤复发倾向。②LAD增大与心房纤维化正相关[5]。心房扩张可改变心房细胞成分和细胞分泌，引起心房纤维化而导致房颤[5]。因而LAD与房颤发生密切相关[5,11]，可一定程度上预测房颤复发。③CHA2DS2-VASc评分可全面评估心血管疾病负担，CHA2DS2-VASc评分高的患者房颤复发率可能更高。有研究显示，CHA2DS2-VASc评分高的患者左心房明显增大。肥胖是一种慢性炎症，与多种心血管疾病的发生发展相关，因而高BMI的患者，其心血管疾病负担可能更重，CHA2DS2-VASc评分可能更高。

综上所述，BMI、LAD联合CHA2DS2-VASc评分与房颤患者射频消融后复发密切相关，并具有一定的预测价值。然本研究是单中心的研究，样本量较小，具有一定局限性，仍需大规模、多中心的前瞻性研究进一步证实。