基于斑疹辨识理论探讨皮炎汤辨治红斑类皮肤病

2021-12-15王树鑫肖战说崔炳南

中国中医药信息杂志 2021年12期

王树鑫，肖战说，崔炳南

王树鑫，肖战说，崔炳南

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

皮炎汤是朱仁康教授创制的经典方剂之一。朱老对红斑类皮肤病从温病斑疹辨识理论入手，深入探究其理法方药，并结合皮损辨证，认为可借鉴温病斑疹病机辨识，根据“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”理论，以清热为大法，从清阳明、散太阴、凉血热着手，取白虎汤、银翘散、犀角地黄汤三方精义而立皮炎汤。该方既传承温病斑疹辨识理论，又灵活创新，疗效颇佳，具有较高的临床价值，值得推广运用。

斑疹；皮炎汤；皮肤病；朱仁康

皮炎汤是著名中医皮外科专家朱仁康教授创制的皮肤科经典方剂，该方基于温病斑疹辨识理论及皮损辨证思想而提出，临床用于红斑类皮肤病疗效显著[1]。兹从温病斑疹辨识角度，剖析皮炎汤的组方特点及其在红斑类皮肤病中的具体应用，为深入理解和临床有效利用皮炎汤提供参考。

1 温病斑疹辨识理论

斑疹是指肌肤出现的红色皮疹，最早用于描述温病出现的特殊体征，根据形态和成因的不同，可分为斑和疹。斑是指皮肤黏膜出现深红色或青紫色的片状斑片，平摊于皮肤，有触目之形而无碍手之质，压之不退色；疹是指皮肤出现红色或紫红色粟粒状疹点，形小而琐碎，突出于皮肤之上，抚之碍手，压之褪色，疹退后常有皮屑脱落。《温热论》所谓“凡斑疹初见，须用纸燃照看。胸背两胁点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹”，对斑疹的观察有重要的临床意义，叶天士谈到“斑疹皆是邪气外露之象”（《温热论》），可通过观察斑疹以了解病邪轻重、病位深浅、病邪性质等，对临床辨证有重要指导意义。

1.1 病机多属热——斑为阳明热毒，疹为太阴风热

斑疹是温病过程的病理产物，《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证治》提出斑之成乃“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹”，《备急千金要方•肺脏方•肺脏脉论》“若脏实则为阳毒所损，体热生斑”延续了仲景观点，认为阳毒是斑疹的主要病机。《类证活人书•问发斑》“发斑有两证，温毒发斑，热毒发斑”，认为热病、温病均会导致斑疹。《温热论•辨斑疹》明确提出热邪致斑疹，“若斑色紫而点小者，心包热也；点大而紫，胃中热也……黑而隐隐四旁赤色者，乃火郁内伏”。可见，斑疹的核心病机是热邪。至晚清陆子贤综合前人思想，提出“斑为阳明热毒，疹为太阴风热，总属温热所化，发泄于外”（《六因条辨•斑痧疹瘰辨论》），认为斑疹病机乃热入营血，而斑疹各有侧重：斑是温热之邪充斥阳明，热伤血络，血从肌肤外溢而成；疹是风热犯肺，内窜营分，伤于血络，外现肌肤而生。后世多遵循此说，并将“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”作为温病斑疹的病机纲要。

1.2 治法用清热——清阳明之毒，散太阴之热

在认识到温病斑疹病机多属热后，温病学家即确立清热为其治疗大法，《温热论•辨斑疹》有“夹斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄”，《临证指南医案•斑痧疹瘰》对清泄之法有具体阐述，并在相应医案中分别采用清营解毒、凉膈疏利、清血热透斑等治法，方选清营汤、清心凉膈散、犀角地黄汤。其后，吴鞠通借鉴叶氏经验，较为系统地提出了温病斑疹治法，“发斑者，化斑汤主之；发疹者银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之”（《温病条辨•上焦篇》）。化斑汤即白虎汤加玄参、犀角，清解阳明热毒；银翘散加减透热转气，散太阴之邪。

基于历代医家经验和自身临床观察，朱仁康教授认为，红斑类皮肤病的病机多属热，即血热炽盛，发于肌肤而成红斑[2-3]。故治以清热为主，即清阳明之毒，散太阴之热，并创制皮炎汤。

2 皮炎汤及其应用

皮炎汤组成：生地黄30 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，知母9 g，生石膏30 g，金银花9 g，连翘9 g，竹叶9 g，甘草6 g。功效清营凉血、泄热化毒。本方宗“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”旨意，取白虎汤、银翘散、犀角地黄汤三方精义而立。方以白虎汤中生石膏、知母、甘草清解阳明热毒；金银花、连翘、竹叶乃仿银翘散之意辛凉解表、疏散太阴风热；生地黄、牡丹皮、赤芍即犀角地黄汤加减，是朱老创新之意，宗皮损辨证中红斑属血热之旨，而用此三味凉血中之热。总之，本方是在借鉴温病斑疹辨治方法基础上，结合皮损辨证思想，灵活化裁古方，药精效宏，使阳明热毒得清，太阴风热得散，血中炽热得消，从而治疗红斑类皮肤病。临床实践表明，凡邪热侵袭、血热内蕴而外发肌肤，皮损为红斑类的皮肤病可以此方作为基础加减治疗，如红皮病、接触性皮炎、系统性红斑狼疮、染发皮炎、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮、疱疹样皮炎、多形性日光疹、多形红斑、玫瑰糠疹、烧伤烫伤、急性发热性嗜中性皮病、结节性红斑、过敏性紫癜、急性荨麻疹、银屑病、色素性紫癜性皮肤病等[4]，大多能收到满意疗效。临床研究表明，皮炎汤可改善血热型皮肤病患者症状，缩短住院时间，提高其生活质量，降低复发率[5]。

3 典型病例

3.1 水母皮炎案

患者，女，36岁，2011年11月15日初诊。3个月前，患者在海边游泳时右前臂被水母蜇伤而出现鞭痕状红斑、水肿、丘疹，伴疼痛、麻木、烧灼感，用10%碳酸氢钠溶液湿敷后疼痛、麻木、烧灼感消失，皮损未见消退，并出现瘙痒，当地医院予糖皮质激素后，症状缓解不明显，反复发作。刻下：右前臂浮肿性红斑，呈条状或环状分布、大小不一、边界清楚、有渗出，瘙痒明显，余无不适，舌红，苔黄腻，脉濡数。西医诊断：水母皮炎。中医诊断：湿疮，属血热挟湿证。治以清热凉血、利湿解毒。方用皮炎汤加减：生地黄30 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，知母10 g，生石膏30 g，金银花10 g，连翘10 g，竹叶10 g，苎麻根10 g，土茯苓15 g，泽泻15 g，冬瓜皮10 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2011年11月22日二诊：瘙痒消失，皮损浮肿基本消退，面积明显缩小、色黯。守方改生地黄15 g、生石膏15 g、泽泻10 g。继服7剂善后。

按：水母皮炎又称海蜇皮炎，乃水母蜇伤所致，一般1～2周可自愈。但本案患者病情迁延3个月，反复发作，较为特殊。水母毒邪属外邪，皮损表现浮肿红斑，按斑疹辨证而言，属血热夹湿，故治以皮炎汤酌加去湿热之品，疗效满意。

3.2 远心性环状红斑案

患者，女，50岁，2007年6月20日初诊。4年来，患者躯干反复出现环状红斑，伴瘙痒，夏季发作，冬季消退，3周前感冒发热至39.0 ℃，伴咽痛，经口服退热药及清热解毒中成药后体温恢复正常，但随后背部出现红斑丘疹，并逐渐扩大呈环状，当地医院予抗组胺药后无缓解。刻下：背部多发蚕豆至钱币大小红斑、丘疹，呈环状、部分边缘微隆起并融合构成地图状，咽部微痛，余无不适，舌红，苔薄黄，脉滑数。西医诊断：远心性环状红斑。中医诊断：猫眼疮，属风热外袭、热毒内蕴证。治以外散风热、内清热毒。方用皮炎汤合银翘马勃散加减：生地黄15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，丹参15 g，生石膏15 g，金银花10 g，连翘10 g，竹叶10 g，牛蒡子10 g，蝉蜕6 g，射干6 g，马勃8 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2007年6月28日二诊：皮损明显消退，颜色变淡，无瘙痒，咽部微痛消失，守方继服7剂，皮损完全消退。

按：远心性环状红斑病因尚不明，可能与感染、药物等因素相关，属慢性复发性皮肤病。本案患者因外感诱发此病，高热、咽痛乃风热侵袭。外院先予清热解毒中成药苦寒直折虽清其热，实冰伏其邪，热蕴于内，加之风热未散，再侵犯后背。外感风热，内有蕴热，遂成红斑。治以表里双解，外散风热，内清热毒，以皮炎汤合银翘马勃散加减。方中皮炎汤清热凉血化斑；银翘马勃散出自《温病条辨》，治“湿温喉阻咽痛”，其中马勃、射干、牛蒡子疏利开闭，既治咽部不适，又能开内遏之热闭。

4 小结

朱老临证宗“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”温病斑疹病机之旨，结合皮损“红斑多属血热”之论，认为红斑类皮肤病的病机总体属热，故治以清热为大法；在传承“清阳明、散太阴”基础上，创新性提出“凉血热”之法，取白虎汤、银翘散、犀角地黄汤三方加减而创立皮炎汤。该方继承传统温病斑疹辨识理论，同时结合皮损辨证，对红斑类皮肤病有着较强的针对性与指向性，能简化辨证，提高疗效。总之，朱老辨治红斑类皮肤病的学术经验有着极高的临床价值，值得认真学习研究，深入挖掘体悟，从而更好地提高临床疗效。

[1] 丁旭.皮炎汤及其在皮肤科的应用[J].中国医学文摘(皮肤科学), 2017,34(2)：174-178,4.

[2] 朱仁康.中医外科学[M].北京：人民卫生出版社,1987：540-541.

[3] 肖战说,崔炳南.皮损辨证在皮肤病中药外治法中的应用初探[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2019,18(6)：636-637,641.

[4] 李博鑑.皮科精方心典[M].北京：人民卫生出版社,2007：256-258.

[5] 顾长龙.皮炎汤治疗血热型皮肤病的临床效果研究[J].中国现代药物应用,2021,15(3)：233-235.

Discussion on Application ofDecoction in the Treatment of Erythema Dermatosis Based on the Theory of Spot or Rash Identification

WANG Shuxin, XIAO Zhanshuo, CUI Bingnan

Decoction is one of the classic prescriptions of Professor Zhu Renkang. Based on the theory of spot or rash identification of febrile disease, Zhu Renkang delved into its theory and prescription, combining with the differentiation of skin lesions, and believed that the pathogenesis of erythema dermatosis could be learned from the pathogenesis of spot and rash of febrile disease. According to the theory that “spot originates from Yangming toxic heat, rash originates from Taiyin wind heat”, Zhu Renkang took clearing heat as the treatment for spot and rash, mainly by clearing Yangming heat, dispersing Taiyin heat and cooling blood heat, and combinedDecoction,Powder andDecoction to formulateDecoction. This prescription not only inherits the identification theory of spot or rash of febrile disease, but also applies it innovatively. It has good clinical efficacy and high clinical value, which is worthy of popularization and application.

spot or rash;Decoction; skin disease; Zhu Renkang

R275.9

1005-5304(2021)12-0113-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202108209