将裁判文书案例引入中药学临床教学的思路及构建路径

赵建彬，陈秋凤，黄玉玲

由于中医药学科的自身发展特点，在临床教学实践中，大多采用正面案例教学法，即强调某一症候“该”怎么遣方用药，某一中成药适用于某些药证，而对于用药禁忌等负面信息教学的重视程度有所欠缺。随着医改的深入推进，医疗机构对中药师的临床用药管理能力愈发重视，既需要协助临床医师做好合理用药工作，也需要及时发现并拦截不合理处方。故在实践带教中，既需要积极培养中药学实习生形成辨证论治的“正向思路”，亦需在带教过程引入不合理用药的“负面案例”，促使其形成对“用药黑名单”“用药误区”的高度警觉性。

1 将裁判文书引入实践教学的可行性分析

选择合适的教学案例，是有效推行案例教学法的前提。而中药学的教学对象主要为医疗机构培养有良好临床技能的中药学人才，故选择取材自临床、真实、权威的教学案例，对于提高临床教学效果具有极其重要的方法学意义。笔者在工作中发现，将裁判文书中的医疗纠纷案例，引入中药学带教实践，具有较好的可行性。

1.1 权威性的优势

裁判文书，是人民法院依据案件事实和法律所作出的具有法律约束力的书面结论，是人民法院对某一案件行使审判权的行为结果，更是国家意志的有效体现。通过司法判决背后“负面案例”的研究和学习，有助于培养、引导学生对临床诊疗规则、合理用药等形成敬畏之心。

1.2 真实性的优势

裁判文书背后“负面案例”，都是源自各级人民法院司法判决实践中的真实案例。通过再熟悉不过的临床工作情景重建，把冷冰冰的法律条文、司法判决转化为有生命力、穿透力的临床诊疗规则，有助于提高教学案例的穿透力，继而提高带教实践的学习效果。

1.3 案例数量的优势

截至2019年7月15日，中国裁判文书网已收录69813 759 篇裁判文书，并成为全球最大的裁判文书网上资源库，这为社会科学研究提供了大量而详实的实证材料，亦有望为推行中药学“负面案例”教学模式，提供了充足而有力的案例支撑。

1.4 知识互补的优势

实践教学是理论教学的有益补充。就临床中药学的教学培养而言，既需要积极培养中药学实习生形成辨证论治的“正向思路”，也需锻炼其警惕不合理用药诱发医疗纠纷的“逆向思路”。当前，学校理论教学侧重点多放在“该怎么做”，对合理用药内容的讲授大多局限于十八反十九畏、超剂量用药等范围，这已无法满足临床对合理用药管理工作的需求。而取材自医疗纠纷的“负面案例”教学，其教学侧重点在于“不能怎么做”，因此两者在教学内容和教学思维上，互为补充，相得益彰。

2 将裁判文书引入实践教学的基本思路

实践教学是课程教学的重要组成部分，但不应与理论教学混为一谈。有鉴于此，将裁判文书引入实践教学中，理应遵照“紧扣大纲，结合实践”的基本思路，即确立教学要点→筛选案例文书→开展案例教学→拓展性探讨→组织学员挖掘同类问题→点评同类处方。具体如图1。

图1 将裁判文书引入实践教学的基本思路

3 以何首乌为例，探索将裁判文书引入实践教学的构建路径

3.1 实践环节教学要点的确立

根据中药学教学大纲要求，要求学生掌握中药临床合理使用的要点，最终能发挥推动临床合理用药工作作用的学习目的。以何首乌为例，可细分为以下教学要点：①重视中成药联用致单药超剂量；②警惕中药相关药源性疾病；③做好面向病人的用药告知工作；④强调病人用药后的自我监测；⑤重视因组分重叠所致的交叉过敏反应。

3.2 裁判文书案例库的建设（案例搜集及案例归纳）

组成案例库的案例是实施案例教学法的载体和前提，案例的选择和制定的好坏直接影响着教学过程和教学效果。以“何首乌”and“医疗损害”在中国裁判文书网进行文书检索。最后，通过人工查阅进行案例库文书的筛选和归纳，结果如表1。

表1 以何首乌为例裁判案例库的构建

3.3 案例教学的要点延伸

培养学生的发散思维，举一反三，引导其从个案联想到普遍性案例。具体包括：①组织搜集现代临床研究证实有明确不良反应的中药品种。搜集途径包括国家不良反应监测中心发布的公告、药品说明书、案例报道及学术研究等，比如肾毒性的细辛、马兜铃和青木香等，肝毒性的何首乌、补骨脂和川楝子等；②根据医院用药目录，尝试编写含上述高风险品种组分的中成药目录，为临床用药建立起覆盖“开具、审方、调剂和发药”的多重技术防线，最大程度上避免交叉过敏、重复用药等不良现象的发生；③以药品说明书为依据，参与制订用药监控的重点品种目录。从上述案例可知，药品说明书是法院裁决的重要参考，也是临床用药的重要依据。引导学生从说明书出发，梳理并归纳需要突出强调用药监测的中成药品种，并制定出针对性的用药交代说明，提高学生对中成药不合理用药处方的拦截能力。④组织学生在此基础上开展针对性的中药处方点评工作。以实操形式的带教模式，巩固前期案例带教的教学效果，锻炼学生发生问题处方的工作能力。

4 教学效果

将裁判文书案例应用于带教实践，已取得阶段性成果。

中药带教老师的教学理念、带教能力、业务重视程度得到了一定的提升。首先，给带教老师来带教学理念的变化。中药学带教不再是单纯带领实习生完成中药调剂任务的体力劳动，而是通过带教活动将合理用药知识和观念灌输给新生代医院药师的教学行为；其次，给带教老师带来带教能力的提升。中药合理使用内容，不单是传统意义上的“十八反十九畏”，而是覆盖不合理联用、超剂量使用、用药交代、用药监测等全流程的药学监测行为；最后，强化带教老师对中药合理用药管理的重视程度。中药的合理使用不仅是医学的专业技术问题，更是一件严肃且庄重的法律事务。

实习生均能够完成不合理用药案例初步分析、中药处方风险管理、常见高风险中药的管理等合理用药工作。对2018—2019年12 名实习生进行教学成绩评价，成绩90分以上9 名，70～90分3 名。对案例教学方式进行无记名问卷调查，12 名实习生均认为传统带教法的带教内容枯燥而单一、实践与理论脱节、学生兴味索然；而将裁判文书融入案例教学法能调动实习生的学习积极性，能有效提高实习生对中药学和临床合理用药知识的理解和运用，更能早日引导实习生对中药合理用药管理工作的重视和敬畏。

5 讨论与展望

培养有良好临床专业技能的药学人才，既是顺应我国医改发展大势，也是推进临床中药学学科建设和保障人民用药安全的重要着力点。理论教学和实践带教是相辅相成的，提高实践带教能力，乃培养与医院药学需求相匹配专业人才的必然之举。

将裁判文书案例引入中药学实践教学活动中，这是带教手段的提升，因为中药学带教已经不再停留在单纯完成中药处方调剂的实操阶段；这也是带教方法的延伸，因为它是以真实而权威的案例大大地拓展临床案例教学的资源库；这更是带教理念的创新，因为这能引导实习生对临床诊疗规则和合理用药工作保持一颗敬畏之心。

诚然，“将裁判文书案例引入中药学实践教学活动”，仍是一个处于探索阶段中的新事物，正面临着两个亟待解决的问题。首先，庞大的中国裁判文书网，意味着海量的原始资源库，但也给建立精准高效的教学资源库工作带来了挑战，这要求我们在带教过程中要紧扣教学大纲，因为实习生必须在对教学大纲内容有一定程度的掌握前提下，才能更好对裁判文书案例进行分析和讨论；其次，无论带教老师还是实习生，对“将裁判文书案例引入中药学实践教学活动”都有较好的教学质量评价，但当前仍缺乏精细化的量化评价标准，这要求我们要重视实习生的评价环节，对评价内容进行详细分析，维持案例库不断地动态改进与完善。