妊娠高血压病人尿蛋白/肌酐比值、血浆D-二聚体水平与不良妊娠结局关系研究

潘自华

妊娠是复杂的生理过程，伴随机体各器官和系统的生理性变化，妊娠过程孕妇凝血系统表现为高凝状态，可反馈性激活纤溶系统，适当的高凝状态可减少产后出血发生率，适度纤溶可防止因高凝状态所致血栓形成，故孕妇凝血和纤溶系统的平衡是保证良好妊娠结局的关键。若高凝状态和纤溶系统动态调节失衡则会增加不良妊娠结局的发生风险。血浆D-二聚体是临床上常用来反映凝血和纤溶活态和纤溶亢进的分子指标。有研究报道妊娠女性的D-二聚体值显著高于非妊娠女性，且随着孕周增加D-二聚体水平呈上升趋势。故不能将非妊娠女性D-二聚体值参考范围作为妊娠女性并发妊娠高血压早期诊断的标准。妊娠高血压常累及肾脏，临床表现为蛋白尿量的增多，但尿蛋白水平常受到尿液浓度、尿量、留尿及取样时间差异的影响，临床上现采用尿蛋白/肌酐（ACR）排除影响因素的干扰以准确反映24 h 尿蛋白定量，间接评估病人的肾脏功能。采用较为简洁的方式，及时准确地评估妊娠高血压病人，对其防治和母儿结局具有重要意义。故本研究选取妊娠高血压病人97 例进行回顾性研究，根据其妊娠结局分为不良组和未出现不良妊娠结局组（对照组），对比分析两组孕晚期的ACR 值、血浆D-二聚体、血压、降压药物应用史、孕前体质量指数（BMI）等指标水平差异，并采用logistic 回归分析法进一步确定妊娠高血压妇女不良妊娠结局的实际影响情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京市通州区妇幼保健院确诊的妊娠高血压妇女97例进行回顾性研究，根据其妊娠结局分为不良组59例、未出现不良妊娠结局妇女38 例（对照组），研究对象的选择时间段为2015年7月至2018年2月。纳入标准：（1）妊娠高血压的诊断标准参考第7 版《妇产科学》：妊娠20 周以后，至少出现两次血压升高（≥140/90 mmHg），其间隔时间大于6 h；（2）在该院首次产检时建立产前登记（孕周＜14 周）；（3）在该院接受常规产前检查直至妊娠结束或终止妊娠；（4）不良妊娠结局主要定义为早产、胎儿生长受限、胎儿窘迫、产后出血、羊水过少、新生儿窒息、新生儿死亡等；（5）均为单胎妊娠。排除标准：（1）原发性肾脏疾病；（2）前置性胎盘；（3）精神疾病、认知功能障碍；（4）伴有病毒性肝炎；（5）合并妊娠糖尿病等妊娠合并症；（6）甲状腺功能障碍；（7）伴有其他系统的原发性疾病。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。不良组，年龄（27.8±3.0）岁，范围为22～36岁，孕前体质量指数（BMI）（21.7±2.2）kg/m；其中早产28例、胎儿生长受限9 例、胎儿窘迫12 例、产后出血5例、羊水过少2 例、新生儿窒息2 例、新生儿死亡1例。对照组，年龄（28.1±3.2）岁，范围为22～38岁，孕前BMI（22.0±2.6）kg/m。两组的年龄（

t

=0.468，

P=

0.641）、孕前BMI（

t

=0.610

P=

0.534）对比差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1

ACR 值、D-二聚体值检测方法 ACR 值：留取中段尿标本进行尿蛋白定量与尿肌酐测定，分别采用考马斯亮蓝法和肌酐酶法。ACR值=尿蛋白/尿肌酐比值（尿蛋白与尿肌酐的计量单位均为g/mol）。血浆D-二聚体：所有受检者均于入院次日清晨空腹抽取肘静脉血6 mL，并转移至经枸橼酸钠抗凝的EDTA 管中，4000 r/min 离心10 min、分离血浆，应用法国STAGO 全自动血凝仪及配套原装试剂检测血浆D-二聚体水平。

1.2.2

一般资料收集及检测 24 h动态血压监测由专业医师为每位病人佩戴。血压袖带缚于左上臂肘关节上方2～3 cm 肱动脉搏动处，以放入2个手指松紧度为准，测量时袖带与心脏平齐。24 h 动态血压的监测程序设定：由专业医师为病人配动态血压监测仪[捷通埃默高（北京）医药科技有限公司，型号MOBIL GRAPH NG］。每个病人监测时间超过24 h，08：00—23：00 每间隔30 min 测量一次血压，23：00—08：00 每间隔1 h 测量一次血压。收集并计算24 h 平均舒张压（24 h DBP）、24 h 平均收缩压（24 h SBP）、24 h 收缩压变异性（24 h SBPV）及24 h 舒张压变异性（24 h DBPV）。

24 h尿蛋白定量：晨起排空膀胱内的尿并弃去，开始用特定的尿液收集容器收集接下来24 h 的尿液，从即刻记录记录开始留尿时间，尿蛋白定量测定采用考马斯亮蓝法。留取尿液标本期间正常饮食，不限制水分摄入。

2 结果

2.1 不良组与对照组的一般资料比较

两组年龄、孕前BMI、降压药物应用史比较差异无统计学意义（

P

＞0.05），24 h尿蛋白定量、发病孕周、终止孕周、剖宫产例数比较差异有统计学意义（

P

＜0.05），见表1。

表1 两组妊娠高血压病人的一般资料比较

2.2 不良组与对照组的ACR、D-二聚体值比较

不良组的ACR 值、D-二聚体值均高于对照组（

P

＜0.05），见表2。

表2 两组妊娠高血压病人的ACR、D-二聚体值比较/±s

2.3 不良组与对照组的血压及变异性指标比较

不良组的24 h SBP、24 h DBP、24 h SBPV、24 h DBPV测定值均高于对照组（

P

＜0.05），见表3。

表3 两组妊娠高血压病人的血压及变异性指标比较/±s

2.4 影响妊娠高血压病人不良妊娠结局的多因素分析

经logistic 回归分析，ACR 值、D-二聚体、24 h SBP、24 h DBP、24 h SBPV、24 h DBPV、24 h 尿蛋白定量水平增高将增大妊娠高血压妇女不良妊娠结局的风险（

P

＜0.05），见表4。

表4 影响97例妊娠高血压病人不良妊娠结局的多因素分析

3 讨论

3.1 不良妊娠结局的妊娠高血压病人血压变化

妊娠高血压是妊娠期特有且常见的并发症，以高血压和蛋白尿为典型临床表现的子痫前期是妊娠期较严重的并发症，有研究报道随着孕周增加，血压和蛋白尿量呈上升趋势，且正常妊娠孕妇与合并妊娠高血压女性随孕周增长，其血压变化特点及合并高血压疾病的发生情况有显著差异，故动态观察血压变化有利于预测合并高血压孕妇的妊娠结局，及时评估母婴的安全性，对提高妊娠质量，降低不良妊娠结局发生率具有重要意义。正常妊娠妇女血压在孕早期较未妊娠女性降低，而随着孕周增加，血压在孕中晚期直至分娩呈升高趋势且以晚孕期最为明显。而对合并妊娠高血压的孕妇血压值显著高于正常妊娠女性且晚孕期血压升高更为显著。国外有学者通过随访观察73 例合并妊娠高血压孕妇的血压情况发现，随着孕周增加病人24 h SBPV/DBPV逐渐增大。国内研究还发现，妊娠高血压病人舒张压变化程度显著高于收缩压变异程度。Ohkuchi 等通过logistic 回归分析，确定舒张压升高是重度子痫前期病人并发严重不良反应的独立危险因素。本研究结果显示，具有不良妊娠结局的妊娠高血压病人较未出现不良妊娠结局的妊娠高血压病人，24 h DBP、24 h SBP、24 h SBPV 及24 h DBPV 显著升高。且进一步二元logistic 回归分析显示，排除其他因素影响得出，24 h SBP、24 h SBPV 升高可增加妊娠高血压病人不良妊娠结局的发生风险。故血压值变化水平可成为评估妊娠高血压病人妊娠结局的有效指标。

3.2 不良妊娠结局的妊娠高血压病人的肾功能变化

随着孕周增加，孕妇全身血容量不断增加，孕期高雌激素、孕激素促进肾盂、肾盏扩张、尿路平滑肌松弛，右旋增大的子宫压迫输尿管使肾脏积水，肾脏球囊腔内压力增高，同时，孕晚期孕妇血液呈高凝状态，血流速度减缓，黏滞度增加，此时孕妇肾脏表现为高滤过、高滤压、高灌注状态，蛋白滤过的危险增加。此外，由于妊娠高血压病人血管动脉粥样硬化，肾动脉血管痉挛而致肾血流量减少，肾脏灌注压下降，肾小球梗死，基底膜受损，通透性增强，导致大量蛋白尿的生成；胎盘动脉粥样硬化痉挛增加胎盘血流阻力，胎盘灌注不足，形成胎盘微血管血栓，导致胎盘绒毛广泛性坏死、栓塞，致使母胎养分及氧交换障碍，最终导致胎儿宫内生长受限，导致流产或娩出低出生体质量儿。故及早关注病人肾功能变化尤其是尿蛋白水平对降低妊娠高血压病人不良妊娠结局发生率具有积极的指导作用。临床上常检测24 h 尿蛋白定量来测定尿蛋白水平，但易受尿液浓度、尿量和留尿时间差异的影响，由于人体内生肌酐的排泄率是相对恒定的，为排除以上干扰因素，准确反映尿蛋白水平，近年来有学者选用ACR 用来评估各疾病并发肾损害程度。本研究结果显示，排除其他因素影响得出，不良妊娠结局组ACR 值显著升高，且ACR 升高、24 h 尿蛋白定量成为不良妊娠结局的独立危险因素。提示临床医师应密切关注妊娠高血压病人的尿蛋白水平和ACR 比值，为不良妊娠结局的防治提供依据。

3.3 不良妊娠结局的妊娠高血压病人的血凝和纤溶系统变化

高血压作为妊娠高血压病人的典型临床特征，以孕晚期高凝和纤溶系统失衡，异常高凝诱发DIC为主要病理性改变。D-二聚体作为高凝和纤溶状态的反映指标可评估病人纤溶亢进水平，研究报道妊娠高血压病人的高凝状态诱发DIC激活纤溶系统亢进，消除血栓从而使D-二聚体含量显著升高。本研究发现不良妊娠结局的妊娠高血压病人血浆D-二聚体水平显著升高并作为增加不良妊娠结局发生风险的独立危险因素，成为临床妊娠高血压疗效检测和预后判定的良好指标。

综上所述，妊娠高血压妇女的妊娠结局受到多种因素的影响，ACR、血浆D-二聚体水平增高是其发生不良妊娠结局的独立危险因素之一。本研究创新处，确定ACR、血浆D-二聚体水平、24 h 尿蛋白定量、血压值变化在评估妊娠高血压病人妊娠结局中的临床价值，为不良妊娠结局的防治提供科学依据，具有重要的临床指导意义。