S-LR术与LR术治疗集合不足型外斜视的美容效果比较

王晓雪　陈召利　尚硕　王良雨

[摘要]目的：探究外直肌傾斜后徙术（Slanted lateral rectus recession，S-LR）与外直肌后徙术（lateral rectus recession，LR）治疗集合不足型外斜视的美容效果。方法：选择2018年1月-2019年12月笔者医院收治的52例集合不足型外斜视患者，根据手术方法的不同分为S-LR组（n=24）和LR组（n=28）。比较术后1年两组患者正位率，术前、术后1年视远、视近斜视度、双眼视功能及近立体视功能。结果：S-LR组的正位率是87.50%，高于对照组的60.71%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1年，两组视近斜视度、视远斜视度、远近斜视度差值均明显减小，S-LR组均低于LR组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1年，两组双眼视功能均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后1年，两组近方立体视功能正常及异常例数与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;且两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：S-LR在提高集合不足型外斜视患者术后双眼正位率及改善患者斜视度方面优于LR，两种术式均能有效改善患者的双眼视功能。

[关键词]外直肌倾斜后徙术;外直肌后徙术;集合不足型外斜视;美容效果;双眼视功能

[中图分类号]R777.4+1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）10-0069-04

Comparison on the Cosmetic Effect of S-LR and LR in the Treatment of Convergence Insufficiency Exotropia

WANG Xiao-xue1，CHEN Zhao-li1，SHANG Shuo2，WANG Liang-yu2

（1.Department of Refractive Surgery，Qingdao Aier Eye Hospital，Qingdao 266000，Shandong，China;2.Department of Ophthalmology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266000，Shandong，China）

Abstract： Objective  To explore the cosmetic effect of slanted lateral rectus recession （S-LR） and lateral rectus recession （LR） in the treatment of convergence insufficiency exotropia. Methods  A total of 52 patients with convergence insufficiency exotropia admitted to the hospital were enrolled between January 2018 and December 2019. According to different surgical methods， they were divided into the S-LR group （n=24） and the LR group （n=28）. The orthophoria rate at 1 year after surgery， far and near exotropia， binocular visual function and stereopsis function before and at one year after surgery were compared between the two groups. Results  The orthophoria rate in the S-LR group was higher than that in the LR group （87.50% vs 60.71%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. At one year after surgery， far exotropia， near exotropia and their difference value in both groups were significantly decreased， which were lower in the S-LR group than the LR group （P<0.05）. At one year after surgery， binocular visual function was better than that before surgery in both groups （P<0.05）. But there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The difference in the number of cases with normal and abnormal stereopsis function before and at one year after surgery was not statistically significant in the two groups （P>0.05）， and there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion  S-LR is better than LR in terms of improving binocular orthophoria rate and exotropia in patients with convergence insufficiency exotropia. Both surgical methods can effectively improve binocular visual function.

Key words： slanted lateral rectus recession; lateral rectus recession; convergence insufficiency exotropia; cosmetic effect; binocular visual function

间歇性外斜视是一种较常见的眼科疾病，在人群中的发病率约为1%，亚洲人群的患病率约为白种人的两倍，若不及时治疗将影响患者的双眼视功能及外部美观[1]。集合不足型外斜视是间歇性外斜视中较为常见类型，指近斜视度大于远斜视度至少15△，AC/A值低于正常;而由于患者远近斜视角的差异，其手术设计难度较大，且术后正位率及双眼视功能恢复不尽如人意，因此该类斜视选择何种手术方案是目前关注的焦点[2]。临床上有外直肌后徙术（单纯或倾斜）、内直肌缩短术（单纯或倾斜）、外直肌后徙联合内直肌缩短术，各种手术的不同效果还没有被系统地完全证实[3]。有学者认为外直肌的解剖结构不正常束缚了正常的辐辏，而外直肌后徙术（Lateral rectus recession，LR）能够改善这种状态[4]。同时还有研究表明[5]外直肌倾斜后徙术（Slanted lateral rectus recession，S-LR）能够更多地减弱外直肌下部的肌纤维，从而减弱视近的外斜程度，术后成功率高。目前关于S-LR与LR的研究较少，因此本研究分别采用S-LR与LR治疗集合不足型外斜视，探究其临床疗效及美容效果，报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：选择2018年1月-2019年12月笔者医院收治的52例集合不足型外斜视患者为研究对象，根据手术方法的不同分为S-LR组（n=24）和LR组（n=28）。纳入标准：①符合集合不足型外斜视[6]诊断标准，且无手术禁忌证;②双眼矫正视力≥0.8，无屈光参差;③既往无斜视手术史;④术前斜视度视近大于视远，差值≥15△;⑤依从性较高，随访时间>1年。排除标准：①存在白内障、青光眼、角膜病、眼底病、弱视等;②存在外斜A、V征;③伴有眼球运动异常者;④伴有全身系统性疾病。S-LR组男13例，女11例，平均年龄（7.12±1.28）岁;LR组男15例，女13例，平均年龄（7.36±1.42）岁，两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会同意。

1.2 手术方法：两组术前均进行基本的身体及眼部检查（视力、裂隙灯、眼底等），年龄≥12岁者采用局部麻醉，年龄<12岁者采用全身静脉复合麻醉，手术于显微镜下进行，开眼睑，采用颞下方穹隆部结膜切口，分离下斜肌与巩膜之间的联系，勾出外直肌后分离肌肉和筋膜，充分剪断节制韧带，在肌附着点处用6-0可吸收缝线双套环结扎并离断肌止端，将眼球向鼻上方牵引，在直视下钩出下斜肌，LR组按远近斜视角平均值设计手术量，一般来说外直肌后徙1mm可矫正斜视度2△～3△。S-LR组按视远斜视度设计外直肌止端上极的后徙量，按视近斜视度设计外直肌止端下极的后徙量，双眼下极和上极后徙总量的差值为倾斜后徙量，每条肌肉倾斜量不宜超过3mm，避免引起肌肉损伤。两组术后均给予氟米龙滴眼液[参天制药（中国）有限公司，国药准字J20180068]。所有手术均由同一医生完成。

1.3 观察指标：①两组手术效果比较：术后1年，评估两组患者手术效果[7]，采用角膜映光法检查患者水平眼位。正位：包括完全正位、隐斜及斜视≤±8△;过矫为斜视度≥+8△;欠矫为斜视度≥-8△;②两组视远、视近斜视度比较：于术前及术后1年，检查患者斜视度，采用三棱镜交替遮盖法观察33cm及>6m的距离下，测得的最大三棱镜度及向上、下方注视25°的斜视度;③两组双眼视功能分析：术前及术后1年，采用Bagolini线状镜检查患者双眼视功能，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别表示同时视、融合、静态立体视功能;④两组近立体视功能比较：术前及术后1年，在自然光线下，采用Titmus立体视视图检测近立体视，≤60"为正常，>60"为异常。

1.4 统计学分析：采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x?±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组手术效果比较：S-LR组的正位率是87.50%，高于对照组的60.71%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组视远、视近斜视度比较：术后1年，两组视近斜视度、视远斜视度、远近斜視度差值均明显减小，S-LR组均低于LR组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组双眼视功能比较：术后1年，两组双眼视功能均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组近立体视功能比较： 术后1年，两组近立体视功能正常及异常情况与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;且两组间比较差异也无统计学意义（P>0.05），见表4。

3  讨论

间歇性外斜视是一种常见的斜视，而集合不足型间歇性外斜视占间歇性外斜视的19.5%，患者通常表现为畏光，并出现眼疲劳、阅读困难、视物变小等症状，随时间推移，双眼融合功能迅速减退，导致一系列的视觉和知觉紊乱，破坏双眼单视[8]。手术干预是治疗该类疾病的主要方法，常见用术式有：外直肌后徙术、内直肌缩短术，以及两种术式联合等方式[9]。外直肌后徙术分为LR和S-LR，有研究[10]认为LR术式能够减少生理性眼位向外偏斜的趋势，帮助恢复融合功能，使眼位得以矫正，应作为临床首选。但也有一些研究认为该手术方式会导致欠矫，可能是由于LR主要降低了视远斜视角，对视近斜视角影响较小[11]。直肌倾斜手术最早在1970年由Bietti提出，用于治疗A-V型斜视，S-LR对同一条外直肌的上极和下极后徙量不同，主要是为了减轻眼球在下转时的外斜，相对较少的减轻眼球在上转时的外斜，从而有效改善患者斜视情况。而临床关于LR及S-LR的比较研究较少，故行此研究。

术后眼位是评价斜视手术的重要指标，本研究中，S-LR组的正位率是87.50%，高于对照组的60.71%，提示S-LR治疗集合不足型外斜视患者术后正位率高。进一步研究两组患者的视远斜视度及视近倾斜度发现，术后1年，两组视近斜视度、视远斜视度、远近斜视度差值均明显减小，S-LR组均低于LR组，提示S-LR较LR更能有效改善患者斜视度。究其原因，笔者认为LR以减弱外直肌力量为主，少量的外直肌后徙阻止了开散眼位，从而给阻止外斜发生[12]。但其水平直肌平行后徙和缩短术手术量的设计是单一值，不能兼顾远近斜视度，两者之差无法消除，故手术成功率不高。而S-LR按视远斜视度设计外直肌止端上极的后徙量，按视近斜视度设计下极的后徙量，从而使眼球保持正位状态，手术可以更多减弱视近的外斜程度，因而效果更好[13]。

集合不足型间歇性外斜视的集合功能随年龄增长会越来越弱，从而更加破坏双眼视功能，术后不易恢复，而斜视手术的最终目标是恢复双眼视功能[14]。本研究中，术后1年，两组双眼视功能均优于术前，但两组间比较差异无统计学意义，提示两种术式均能有效改善患者的双眼视功能。集合不足型外斜视的术前眼位可交替，其视皮质中枢立体视觉功能早期已发育，术前斜视度不稳定的双眼视功能检查较困难，而两种方式手术后均能使患者的眼位恢复正常，加上视觉刺激，使视皮质立体视觉功能再次显现[15]。两组近立体视功能正常例数较术前稍有提高，但无明显差异，且两组间比较差异无统计学意义，提示两种术式对近立体视功能改善不显著，这可能也与年纪偏小患者对同视机及Titmus立体图检查的理解及配合度相关。本研究也存在一定不足，本研究中手术过程中的操作误差，患者的个体差异等，这些偏倚会影响结果的可靠性。同时本研究随访时间较短，患者例数较少，在后期将扩大样本量，联合多中心进行长期研究。

综上，S-LR在提高集合不足型外斜视患者术后双眼正位率及改善患者斜视度方面优于LR，两种术式均能有效改善患者的双眼视功能。

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[收稿日期]2021-05-07

本文引用格式：王晓雪，陈召利，尚硕，等.S-LR术与LR术治疗集合不足型外斜视的美容效果比较[J].中国美容医学，2021，30（10）：69-72.