L形膨体聚四氟乙烯假体联合少量耳软骨在鼻整形术中的应用

范东良　武雪　段智杰　王秉正　杨志华　刘琦

[摘要]目的：观察L形膨体聚四氟乙烯（Expanded polytetrafluoroethylene，e-PTFE）假体联合单侧耳甲腔软骨在鼻整形术中的应用效果。方法：采用Goodman切口开放入路，将L形膨体聚四氟乙烯假体作为支架抬高延长鼻尖，将假体的鼻小柱部分插入鼻翼软骨内侧脚间腔隙内形成悬浮型支撑杆移植物。松解提拉双侧鼻翼软骨，将双侧鼻翼软骨穹窿部缝合固定于膨体鼻尖部顶端。切取耳甲腔软骨雕刻成盾牌及长椭圆形帽状移植物固定于假体前顶端及鼻翼软骨穹窿部尾侧缘。结果：本组66例就医者术后鼻长度较术前增加3～8mm，平均4mm，鼻尖突出度增加3～7mm，平均4mm，鼻尖形态满意。1例出现术后感染。结论：单侧耳甲腔软骨联合L形膨体聚四氟乙烯假体用于开放入路轻中度短鼻、低鼻整形，方法简单可靠，效果良好，适合东亚人鼻整形。

[关键词]鼻整形;耳软骨;膨体聚四氟乙烯;L形假体;开放入路

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）10-0062-03

Application of L-shaped ePTFE Prosthesis Combined with a Small Amount of Auricular Cartilage in Rhinoplasty

FAN Dong-liang1，WU Xue1，DUAN Zhi-jie1，WANG Bing-zheng2，YANG Zhi-hua2，LIU Qi2

（1.Jilin Mingyi Plastic & Cosmetic Surgery Hospital，Changchun 130000，Jilin，China;2.Dandong Jingxin Cosmetic Surgery Hospital，Dandong 118000，Liaoning，China）

Abstract： Objective  To study an method combined L-shaped e-PTFE implantation and a small amount of auricular cartilage graft in rhinoplasty  Methods  Used Goodman incision open approach， L-shaped e-PTFE prosthesis was used as a stent to raise and extend the nasal tip， and the nasal column of the prosthesis was inserted into the space between the medial feet of alar cartilage to form a suspended support rod graft. Release and pull bilateral alar cartilage， suture and fix bilateral alar cartilage fornix on the top of expanded nose tip. The concha cartilage was cut and carved into a shield and a long oval cap graft was fixed on the front top of the prosthesis and the caudal edge of the alar cartilage fornix. Results  The nasal length of 66 patients increased by 3-8mm， with an average of 4mm， and the protrusion of nasal tip increased by 3-7mm， with an average of 4mm. The shape of nasal tip was satisfactory. Postoperative infection occurred in one case. Conclusion  Unilateral concha cartilage combined with L-shaped e-PTFE prosthesis is used for open approach， mild to moderate short nose and low nose plastic surgery. The method is simple， reliable and effective. It is suitable for East Asian nose plastic surgery.

Key words： rhinoplasty; auricular cartilage; expanded polytetrafluoroethylene（e-PTFE）; L-shaped prosthesis; open access

與西方人鼻子高大的特点不同，东亚人的鼻子主要表现为短鼻、鞍鼻、鼻尖低平等外形[1-2]，矫治方法主要为鼻尖鼻背的延长和抬高。然而，单纯假体鼻整形偶有造成鼻头处假体穿出等风险，随着近年来达拉斯鼻整形在国内盛行，不少医生认为在鼻整形术中鼻头部位不能应用任何假体材料，热衷于取肋软骨、鼻中隔软骨，笔者对此持不同看法，不否认自体软骨是鼻尖整形良好的材料[3-5]，但膨体硅胶等人工材料只要应用得当，仍适用于鼻尖整形[6]。东亚人多数鼻中隔软骨发育不足，不适合切取。取肋软骨创伤大，手术难度大。为此，笔者根据国人的鼻部解剖特点及审美、经济等因素，自2017年8月采用单侧耳甲腔软骨联合L形膨体聚四氟乙烯假体对66例就医者进行鼻综合整形，术后观察效果稳定良好。

1  临床资料

本组就医者共66例，其中女性61例，男性5例，年龄18～48岁，平均26岁。术前诊断为轻度及中度短鼻或低鼻。2017年8月～2020年10月，采用本术式进行鼻综合整形手术，矫正短鼻及鼻尖突出不足。

2  手术方法

2.1 耳甲软骨的切取：本组所有就医者采用耳后入路，只切取单侧耳软骨，切取范围位于耳甲腔，切取范围可达2cm×1.5cm。1%利多卡因+1：100 000肾上腺素浸润麻醉，28G针头标记切口线，切开耳背侧直至软骨膜，在软骨膜表面于耳后浅表肌腱膜系统（Superficial musculoaponeurotic system，SMAS）间剥离，用11号尖刀切开部分耳廓软骨，在耳甲软骨前侧软骨膜下平面剥离脱套，再用眼科剪小心将耳甲软骨剪下，放置于无菌盐水中备用。

2.2 L形膨体聚四氟乙烯假体的雕刻制作：本组病例44例选用上海索康医用材料有限公司的膨体聚四氟乙烯假体（商品名：立秀TPN03），22例选用韩国ICM公司的膨体聚四氟乙烯假体（商品名：初真G-L5）。根据就医者鼻形及要求雕刻假体，制成L形，鼻尖及鼻小柱处应略窄。见图1～2。

2.3 术中操作：鼻部注射1%利多卡因+1：100 000肾上腺素浸润麻醉，采用Goodman切口开放入路，充分暴露松解鼻翼软骨，鼻背在软骨膜及骨表面剥离，形成假体置入腔隙。将L形膨体聚四氟乙烯假体置入剥离腔隙，并将假体的鼻小柱部分插入鼻翼软骨内侧脚间腔隙内形成悬浮型支撑杆移植物。提拉双侧鼻翼软骨，将双侧鼻翼软骨穹窿部缝合固定于假体鼻尖部顶端。耳甲腔软骨雕刻成盾牌形状及长椭圆形帽状移植物，修薄弱化边缘，凸面带少许软组织朝向皮肤，5-0 PDS线将软骨盾牌和帽状移植物固定于假体前顶端及下外侧软骨穹窿部尾侧缘，软骨帽顶部应高出假体3～4mm。6-0尼龙线缝合切口。见图3～5。

2.4 术后处理：3M胶带叠瓦式固定，热塑夹板外固定塑形7d。术后1d、3d切口换药，术后7d拆线。术后常规应用抗生素5d。

3  结果

本组全部66例就医者，术后随访3个月～3年，平均随访时间1.5年。其中65例一期愈合。与术前相比，所有就医者短鼻延长明显，鼻尖突出度明显改善，鼻长度较术前增加3～8mm，平均4mm，鼻尖突出度增加3～7mm，平均4mm，外形满意，远期鼻尖无明显下旋。另1例术后1个月出现鼻头红肿，抗炎治疗后红肿消退，两周后反复出现肿胀，按压鼻头有脓性分泌物从穹窿部小孔流出。取出假体后很快愈合，半年后采用肋软骨行二次修复。

4  典型病例

某女，25岁，主诉鼻根低平，鼻头圆钝，要求鼻尖高翘。术前检查见鼻梁鼻根低平，鼻头圆钝，鼻尖突出度不足，鼻小柱短，鼻唇角过大。予行耳甲腔软骨联合L形膨体聚四氟乙烯假体鼻整形术。术中切取耳甲腔软骨约2cm×2cm大小，分别雕刻成盾牌移植物和长帽状移植物备用。详细操作见手术方法。术前及术后1年对比照片见图6～17，术后1年鼻背鼻根高度增加，鼻尖突出度增加，鼻唇角变小，鼻长度增加，鼻尖形态自然美观。

5  讨论

与西方人鼻子不同，东亚人的鼻部解剖特点主要表现为：鼻背鼻根部低平，鼻尖突度不足，鼻软骨支架发育薄弱及鼻头部皮肤罩较肥厚。因此，与西方人鼻整形做减法不同，东亚人的鼻整形多为加法，即增加鼻尖的突度和鼻长度。近几年达拉斯鼻整形在中国的流行，不少医生照搬西方技术，认为在鼻尖部位只能应用软骨，热衷于取肋软骨、鼻中隔软骨，在鼻尖鼻小柱部位反对应用假体材料。但笔者对此观点并不认同，认为西方人与东方人的鼻子在软骨结构，发育强度明显不同，因此不能照搬国外的经验方法，这些差别主要表现为：①东亚人鼻中隔软骨多数发育不足，中隔软骨大小及强度十分有限，同时切取鼻中隔软骨后将进一步弱化鼻中隔的“承重墙”作用;②耳廓软骨支撑力弱不适合做支撑移植物;同时大量切取耳软骨对供区破坏很大，往往造成耳廓继发畸形;③很多就医者恐惧取肋软骨或肋软骨钙化无法使用;④肋软骨切取手术复杂，对术者技术要求高，较难普及推广;⑤切取软骨可造成中隔穿孔、气胸、血气胸等严重并发症。那么膨体能否应用于鼻尖部位以及如何应用？笔者对此进行了探索。膨体聚四氟乙烯作为高分子组织置入材料，具有无毒、性质稳定、组织相容性好等优点，已经在临床整形手术中获得广泛的应用。膨体聚四氟乙烯的成分主要为聚四氟乙烯纤维，膨胀状态下聚四氟乙烯纤维形成超微多孔结构，其直径达30μm。使用膨体聚四氟乙烯制成的假体材料，机体组织可以长入超微多孔结构中，不仅不会形成纤维包膜，且与周围组织固定效果十分可靠。过去很多医生认为膨体聚四氟乙烯鼻整形术后易发生慢性感染。但目前更多研究表明，膨体术后感染主要与手术技术不熟练、假体接近鼻尖部毛囊处引起细菌感染等有关[7]。文献报道[8-9]膨体聚四氟乙烯鼻整形术后慢性感染的原因如下：医务人员无菌操作观念较差;鼻头油性皮肤严重，局部有毛囊炎;膨体微孔结构使用和雕刻过程中暴露污染，造成细菌藏匿。对此，手术医师必须充分掌握手术操作步骤，按照无菌操作规范严格进行手术操作，注意假体不宜长时间暴露，可将雕刻好的假体置入庆大霉素溶液的注射器里进行正负压处理，同时合理选择手术适应证，以此减少或避免术后感染并发症的发生。据孙志成等报道[10]，采用综合预防措施施行膨体隆鼻术127例，无1例出现感染。因此笔者认为膨体联合耳软骨在鼻尖整形中具有良好的应用价值。

本次应用单侧耳甲腔软骨联合L形膨体进行鼻延长和鼻尖整形，经过术后3～36个月随访，效果令人满意，该术式主要适用于轻中度短鼻病例。术中需对假体进行精细雕刻，假体的鼻尖部分要细且窄，要贴合穹隆间隙，对鼻尖软组织不形成明显张力，这是减少术后并发症的关键。本手术方法不暴露鼻中隔，不破坏鼻部原有的重要支撑结构，对鼻部原有支架结构只做加强，符合保留鼻整形的理念。耳甲腔软骨取材于自身，无排斥风险，切取的耳软骨移植物背面带有软骨膜，使得移植后軟骨不易吸收。耳软骨前面的软骨膜留在了供区耳廓，所以术后耳廓损伤小，不易变形。术中将L形膨体的短臂插入下外侧软骨内侧脚间，起到了鼻小柱支撑移植物的作用，可以明显增加鼻尖突出度。软骨盾牌移植物可以进一步加强鼻小柱支撑，稳固及增加鼻尖突出度。软骨帽状移植物能够增加鼻尖突出度，同时调整鼻尖形态，改善软三角退缩畸形，使鼻尖形态更完美。软骨移植物在假体和皮肤间建立了一层软骨屏障，将假体对鼻尖的压力均匀分散到鼻尖各表现点及鼻尖小叶，可有效避免假体造成的局部张力过大，减少远期鼻尖皮肤变薄、假体穿出的风险。当然，本方法对于严重的鼻尖低平、短鼻、挛缩鼻等却不适合，如果使用膨体强力支撑隆鼻，则可能使鼻尖被假体顶薄，增加假体外露、感染、膨体偏曲等风险。

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[10]孙志成，郑华森，高歌，等.综合措施预防膨体聚四氟乙烯隆鼻术后感染的近期随访[J].中国美容医学，2014，23（15）：1251-1253.

[收稿日期]2021-01-19

本文引用格式：范東良，武雪，段智杰，等.L形膨体聚四氟乙烯假体联合少量耳软骨在鼻整形术中的应用[J].中国美容医学，2021，30（10）：62-64.