基于三级公立医院绩效考核的医院质量管理改进与探讨

段少华 张 霞 杨惠荔 蒙文涛

1天津医科大学宝坻临床学院护理部，天津301800；2天津医科大学宝坻临床学院质量控制办公室，天津301800；3天津医科大学宝坻临床学院网络与信息中心，天津301800

为进一步深化公立医院改革，2019年国务院办公厅下发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的指导性意见》，明确了三级公立医院的功能定位并引导其落实。新医改下，医院要突出公益性，提高医疗服务质量和效率，努力为人民群众提供高质量的医疗服务［1］。三级公立医院绩效考核要求医院由学术型管理走向策略型管理，从粗放型管理走向精细化管理，对医院的质量管理具有指导性的意义。本研究针对三级公立医院绩效考核对医院质量管理的影响及应对策略做进一步的分析和探讨，现报道如下。

1 医院质量管理及其与三级公立医院绩效考核关系

1.1 医院质量管理

质量安全是医院的 “生命线”，关系到医院的生存和发展，直接反映了医院的社会效益与经济效益。医疗质量包括结构、过程、结果三部分。医院质量管理就是运用科学的管理方法，对医疗、护理、科教、病案、药事、院感、设备等各方面的结构、过程及结果进行质量管理和控制，通过PDCA循环实现质量的持续改进。做好医院质量管理是医院管理的核心和首要任务，是为保证和不断提高医院各项工作质量而对所有可能影响质量的因素和工作环节实施决策、协调、指导，以及质量改进和信息反馈的全部过程［2］。评价医疗质量应充分应用各类质控指标，并根据不同临床专科的属性，注重以数据为导向，加强终末质量与环节质量评价相结合，突出环节质量评价，同时注重成本等经济学指标的引入，设计出与各专科发展契合的通用指标和特色指标。

1.2 医院质量管理与三级公立医院绩效考核的关系

医院绩效管理是医院质量提升和改革发展的重要工具和抓手，在新的改革背景下具有更加重要的战略地位。三级公立医院绩效考核引导医院发展要坚持公益性，优化供给结构，提升供给质量，完善供给配置，增强服务供给。绩效考核指标体系涵盖医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价和本土化的相关性指标55个，其中定量指标50个，定性指标5个。指标具有权威性和客观性，内容涉及医疗、护理、科教、病案、药事、院感、设备等方面。这就要求医院管理要从粗放型走向精细化，充分发挥医院质量管理部门的作用，对绩效考核的指标进行本土化。根据三级公立医院绩效考核指标调整质量管理结构，运用信息技术构建监管平台，建立医疗质控指标智能监控和现场督察有机结合的管理模式，构建系统化、信息化、精准化的大型公立医院医疗质量与安全管理体系和全方位多系统个体化绩效考评体系，以期有效整合医院资源、调整医疗费用结构、实现医院精细化管理，从而彰显医院水平和潜能，提高医院服务患者的能力，适应新医改需求。

2 三级公立医院绩效考核对医疗质量管理的影响

2.1 对质量管理体系的需求

科学有效的质量管理体系对推进医院管理的科学化、规范化、标准化、现代化发展模式具有重要意义［2］。2019版三级公立医院绩效考核评价体系中医疗质量方面涵盖功能定位、质量安全、合理用药和服务流程共计24个三级指标；运营效率方面涵盖资源效率、收支结构、费用控制和经济管理共计19个三级指标；持续发展方面涵盖人员结构、人才培养、学科建设和信用建设共计9个三级指标；满意度评价包括患者满意度和医务人员满意度共计3个三级指标。质量管理部门应根据评价指标的内容完善自身质量管理体系，实现对绩效考核指标的质量管理与控制，做好新医改形势下医院的 “掌舵者”，提高医院的服务能力。

2.2 信息化质量管理的必要性

信息化建设是三级公立医院绩效考核的基础，医院要重视信息系统的建设，发挥大数据优势［3］。2019版三级公立医院绩效考核指标包括一级指标4个，二级指标14个，三级指标55个，其中定量指标50个，占比为90.9%。大量指标的质量管理需要超强的信息化支撑。随着大数据、云计算等信息技术的迅猛发展，借助信息技术服务平台建立基于三级公立医院绩效考核的医疗质量管理信息化系统，对于落实绩效考核具有重要意义。研究发现，依托大数据分析，可以实现从数据整合清洗到统计分析，从数据可视化报告展示到数据的预测预警［4-5］。

2.3 对指标数据真实性的要求

质量管理需要强大的数据支撑，需要通过数据实现结果的展示，通过数据实现临床问题的反馈，通过数据实现薄弱环节的查找，通过数据实现质量的持续改进。数据的真实性至关重要，关系到医院的发展方向，关系到医院的服务水平。三级公立医院绩效考核中定性指标有5个，指标填报的主观性和人为性较强；定量指标有50个，提取受医疗软件系统壁垒、数据统计来源和不同部门填报等的限制。因此，保障数据的真实性是质量管理部门的首要任务。

3 三级公立医院绩效考核下医疗质量管理应对策略

3.1 积极响应绩效政策，完善质量管理体系

质量管理体系是监控、控制和提高服务质量的活动、方法和程序［6］，是医院持续健康发展的核心，是提升医疗质量、医疗服务能力的重要保障。朱宏文等［7］通过建立全面质量管理体系有效提高了医疗质量、保障了医疗安全、提升了服务水平、树立了医院品牌。三级公立医院考核是一项长期工程，质量管理部门应该在医院绩效考核的总体政策部署下完成指标收集、数据展示、方向引导和质量持续改进监管工作。首要之事需根据绩效考核指标完善质量与控制指标体系，形成体系框架，使其具有全面性、代表性、规范性；然后解读每个指标的意义、来源、计算公式、数据采集节点等，达到不同职能处室对同一指标提供数据的一致性和规范性，规避指标体系建设不完善的情况。如数据源涵盖范围的不一致、针对同一问题的计算公式不同、采集数据时间节点的不统一。

3.2 建立质量管理数据库，实现信息化管理

信息化是医院实现从粗放型走向精细化管理的有效手段。医院可根据质量管理体系，建立本院质量管理数据库，利用信息化评价系统，实现质量监管，使得医院管理者及科室负责人能有效追溯绩效考核结果和过程指标的问题，从而实现质量数据挖掘、动态反馈，达到精细化、战略性、信息化的部门间协调运营管理。质量管理数据库可以应用外购系统，也可进行自主研发，亦可在原有系统上更新迭代。信息化管理对质量管理数据库中的数据真实性有较高要求，质量管理部门要联系网络部门打通医院各系统之间的 “数据孤岛”，制定横向及纵向总体数据结构，对各部门数据填写进行培训和追踪评价，应确保数据库采集的基础数据的准确性、真实性，实现数据的精准溯源。国内学者构建并应用了医院质量管理信息化平台，并取得了良好效果［8］。同时质量管理部门应充分挖掘质量管理数据库功能，不能只做简单的数据堆积，而要按照数据模型进行归类，采用描述性统计分析、灰色预测、回归分析等高级数据挖掘方法，完成各指标的数据统计和预测预警功能，从而实现指标的精准管控，为医院决策提供数据支撑，提高考核结果的实用性［9］。任春丽等［10］通过信息系统的升级改造提升了医院的质量管理，实现了完善的质量管理过程控制和质量管理工具技术相结合。

3.3 发挥质量管控作用，提高医院绩效考核成绩

质量管理是全方位、全过程的管理，相关部门要充分利用质量管理数据库平台，对医院各项工作进行全面考核，发挥以指标为导向的质量管理和前瞻性管理的作用，积极谋求综合实力的整体提升和可持续发展［11］，优化绩效考核结果。以指标为导向的质量管理即通过对结果指标的回顾性分析，做横向和纵向比较，具体掌握指标的发展趋势，积极发现问题，寻找短板，瞄准薄弱环节，应用量化管理，促进医院质量的持续改进。前瞻性管理即将质量管理的重点前移到临床医技后勤等科室，分解问题出现的不同时间节点、不同部门，在终末质控的基础上加强环节质量和过程指标的分析，可通过设置预警线等方式有效规避风险。目前我国包含北京协和医院等多家医院应用信息化的质量管理预警系统有效提高了医疗质量［12-13］。

4 基于三级公立医院绩效考核的医院质量管理改进实践

我院为天津市区级三级甲等公立医院，结合医院实际工作特点，坚持 “以患者为中心”，建立以公益性为导向的绩效考核管理制度。以对国家及天津市的医改政策和我院的医疗服务战略导向进行分析为基础，形成我院特色的绩效考核质量管理体系框架（见图1），构建了系统化、信息化、精准化的大型公立医院医疗质量与安全体系。医疗质量指标的设计上，遵循了中国医疗质量指标体系（CHQIS）的3个筛选标准［14］；在医疗质量指标的内涵上，参考了国际医疗质量指标体系（IQIP）［15］。以 “目标管理”为导向，完善了考核指标，同时修正了现有指标计算中存在的问题及错误，确保了基础数据采集的精确性、实用性，提升了数据的可信度。通过信息化手段进行科学管理，自主研发了医疗质量管理与控制指标监测数据库系统（著作权登记号：2019SR1017452，见图2），指标可塑性达到95%，数据自动采集和整合达到100%。自主研发的数据库可自动进行统计分析，包括时间纵向比较、科室、医生个人横向比较，自动生成排序，生成包括折线图、直方图等统计图表，实现了指标可视化展现，为质量管理切入点提供了依据。我院质量管理部门发挥以指标为导向的质量管理和前瞻性管理作用，每月形成质控报告指导临床工作，同时通过预警把控医院发展航线，确保医疗安全，提高服务能力。针对指标反馈的问题，全院开展质量环、品管圈等质量改善项目50余项，全方位提高医务人员分析问题、解决问题能力，有效改善了医疗质量。

图1 绩效考核质量管理体系框架

图2 医疗质量管理与控制指标监测数据库系统

三级公立医院绩效考核推动了我院信息化建设，带动了医院运营流程的优化，提高了医疗服务质量和效率。2020年我院医疗质量和工作效率得到了明显提升，见表1。根据天津市卫健委发布的44家三级公立医院绩效考核结果，我院名列第7位，更进一步明确了我院在区域范围内作为大型综合医院收治疑难危重症的三级公立医院定位。

5 小结

综上所述，三级公立医院绩效考核对医院质量管理提出了新的挑战。医疗质量管理部门要以三级公立医院考核为推手，明确功能定位，完善质量管理与控制体系；充分利用信息化手段，建立质量数据库，实现质量管理的系统化、信息化和精准化；分析考核中的薄弱环节及问题，引导各项工作持续改进，为三级公立医院考核的精准监管和对策实施提供依据。