基于组合权重和灰色关联模型的DRG绩效管理综合评价

江圣洁

杭州市妇产科医院医务部，310008浙江 杭州

2019年国家医疗保障局发布《关于疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（以下简称《通知》），医保支付方式迎来重要变革［1］。有研究表明，建立DRG相关指标体系对医疗机构服务绩效进行评价，能够科学地引导医疗机构控制医疗费用不合理增长，加强医院成本控制，提升医疗质量和医疗安全利用，从而有效地分配医疗资源［2-6］。目前在构建DRG绩效管理指标体系的过程中，尚存在研究缺陷与空白，如指标权重的确定通常按照 “等权”的方式输出结果、评价单元较为分散、缺少系统性的综合评价和比较分析等［7］。本研究在利用组合权重构建DRG绩效管理指标评价体系的基础上，采用灰色关联模型对浙江省15家三级妇幼保健专科医院DRG绩效管理效果进行综合评价，同时立足于实际，综合评判杭州市某妇产科医院DRG绩效管理在质量与效果方面存在的问题，为进一步提升医院管理效能提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以浙江省纳入DRG绩效管理的15家三级妇幼保健专科医院为研究对象，研究数据选自2019年度浙江省三级医院DRG质量绩效分析平台中相关数据。

1.2 筛选评价指标

以浙江省DRG质量绩效分析平台中相关数据为依据建立指标池、制定函询表，邀请医保经办机构、相关领域专家学者和医院管理人员共28人，对每项指标的“重要性”“判断依据（Cs）”和 “熟悉程度（Ca）”进行打分，并提出指标完善和修改意见。通过专家权威程度、协调系数和变异系数构建指标体系［8］。通过2轮专家咨询变异系数计算，出院人数、病例组合指数（case-mix index，CMI）、平均住院天数、平均费用指标，根据数据结果显示低风险死亡率均为0%，故删除该指标，最终DRG总量、校准CMI、平均药费、平均耗材、组数、时间指数、费用指数、当日再入院率、2～15 d再入院率和16～31 d再入院率共10项指标纳入评价。

1.3 研究方法

本研究通过主成分分析法对纳入的指标进行降维、归类，建立DRG绩效管理指标评价体系；采用熵权法与层次分析法相结合的方式，运用定性评价和定量分析相结合的方式确定各项指标的权重；采用灰色关联度分析对2019年浙江省15家三级妇产医院DRG绩效管理的效果进行综合评价与优劣排序。

2 结果

2.1 指标评价体系的构建

根据专家问卷调查结果显示，两轮专家积极系数均在90%以上，专家权威程度根据判断依据和熟悉程度［Cr＝（Ca＋Cs）／20］进行计算分别为0.83和0.84，调整后第2轮专家咨询的协调系数W为0.72，χ2＝82.50，P＜0.05，表明专家对指标选择结果的一致性良好，故以专家第2轮评价结果为依据。

主成分分析的原理是将众多指标按照一定的相关性，通过降维、归纳，组合成几个具有代表性的且互相无关的综合指标。经KMO和Bartlett检验，KMO值为0.843 0，P＜0.001，拒绝零假设，适合进行主成分分析。通过主成分分析求得本研究指标的累积贡献率为88.75%，且保留特征值＞1的主成分。故研究萃取了3个主成分。见表1。

表1 DRG绩效管理指标解释的总方差

根据主成分系数矩阵，可知各主成分在指标上的载荷正负与大小关系，可以判断第一主成分主要集合了时间指数、费用指数、平均药费等指标，重点反映了DRG绩效管理的 “效率与效益”内容，根据此方法进行推演可知第二、三主成分可概括为DRG绩效管理的“服务能力和服务质量”。见表2。

表2 旋转因子载荷矩阵

基于以上结论，将DRG绩效管理效果设为目标层、一级指标A1～A3为准则层、二级指标B1～B10为指标层，研究构建DRG绩效管理效果评价指标体系。见表3。

表3 DRG绩效管理效果综合评价指标体系

2.2 指标评价体系权重的确定

2.2.1 基于层次分析法的主观评价权重

利用yaahp 12.3软件生成DRG绩效管理效果评价指标体系的调查问卷，邀请相关领域专家、学者对各级指标的相对重要性进行分层两两比较，建立指标体系的判别矩阵［9］，计算指标权重。

（1）建立比较判断矩阵。以一级指标A为例，研究尝试构建了A1～A3的两两判断矩阵A＝（Aij）mn，指标相对重要性评分依据为T.L.Saaty l-9标度法。见表4。

表4 层次分析标度取值及含义

根据以上公式，结合层次分析群决策功能Had-amard权重合成法［7］，分别计算一级指标和二级指标的对应权重系数，一致性检验用随机一致性比率CR；衡量CR＝CI÷RI，其中CI为一致性比率，RI为随机一致性指标。见表5。

表5 DRG绩效管理效果指标主观权重

2.2.2 基于熵权的客观评价权重

（1）采用极差标准法对各项指标进行归一化处理。将归一后数值为0的指标按0.01计算，其中高优指标和低优指标的归一化方法如下：

表6 DRG绩效管理效果指标客观权重

通过2种计算权重的结果表明，专家咨询的群决策的效率与效益指标的权重为0.545 8，服务能力指标的权重为0.373 3，而熵权法客观计算权重的结果与之相反，效率与效益指标的权重为0.322 3，服务能力指标的权重为0.530 0，同时在二级指标的权重设置上也有较大差异。因此采用组合权重法更能准确、真实的指导评价结果。见表7。

表7 两种赋权方法及综合权重结果

2.3 灰色关联分析研究步骤

根据指标数量建立由m个指标，n个数据组成的模型矩阵［10］：

表8 各医院按DRG绩效管理的参考数列和比较数列

表9 各医院按DRG绩效管理的标准化数列

逐个计算每个被评价对象指标序列（比较序列）与参考序列对应元素的绝对差值｜X0（k）－Xi（k）｜；k＝1，…，m；i＝1，…n。见表10。

表10 各医院按DRG绩效管理的评价差值表

计算各评价对象的灰色关联度，根据前述中各指标的权重计算各评价单元的关联度，结果见表11。

对各评价对象分别计算其各指标与参考序列对应元素的关联系数的均值，以反映各评价对象与参考序列的关联关系，由于各指标在综合评价中的重要程度不同，依照上述研究中计算的综合权重值计算加权关联系数。

式中，Cj为各指标的综合权重。

依据各评价单元的关联序，对全省15家三级妇产医院按DRG绩效管理的效果进行综合排名。见表11。

表11 各医院按DRG绩效管理的关联序和排位

通过灰色关联模型分析结果表明，杭州市某妇产科医院CMI值评价结果得分较好。CMI值表示医院治疗病例的技术难度水平，表明该院与同等级、同类型的医院相比，诊疗水平较高。在效率与效益方面，2019年该院住院患者平均住院费用为8 288.33元，平均药费为1 050.17元，平均耗材消耗525.46元，均高于其余14家医院，导致该院在费用指数、平均药费和平均耗材的评价结果均处于较低水平。在服务质量方面，该院当日再入院率为0.82%，较全省平均水平高出了0.3%。

3 讨论

3.1 指标体系构建的科学性及局限性

针对综合评价的过程中权重通常采用主观和客观权重赋权2种方式，单纯的主观赋权或客观赋权都存在一定的问题［11］。主观赋权主要是依靠相关领域专家的工作经验和权威程度，能够较好地充分发挥和挖掘专家的知识经验、直觉感受和主观愿望；但缺点是大量专家在群决策中往往会由于长期固有的经验积累和个人偏好，使结果带有个人主观随意性；而运用客观赋权法，虽然利用了完善的数学理论知识，但完全依赖样本数据在一定程度上缺少了主观信息的表达。从本研究的结果中可以看出，相关领域专家的主观权重判断更倾向于DRG绩效管理效率和效益方面，而通过熵权法计算权重，结果则偏重于DRG管理下的医疗服务能力。因此研究提出采用主观赋权法和客观赋权法相融合的方法，使得其既能客观反映各指标的重要程度，又反映出决策者的主观愿望。

本研究中由于客观赋权完全依赖于样本数据，权重随着样本数据变化而变化。一般而言随着样本容量的增加，权重应逐渐趋于稳定。在实际研究过程中，样本容量往往有限，因此需将评价系统视为一个不确定性的系统。实际工作中由于DRG绩效管理工作在我国起步时间较晚，尚缺少多期面板数据的支持，期待未来随着DRG实际应用工作的不断深入开展，在研究工作中逐步形成足够的数据信息，更准确地挖掘系统规律。

3.2 政策建议

综合上述结果，建议医院相关管理部门从以下3方面探索改建完善DRG绩效管理路径。首先，对于杭州市某妇产科医院CMI水平较高的情况进行深入探索，继续保持医疗诊治水平的同时，尝试在门诊统计中纳入CMI值，发现门诊患者的疾病疑难程度，从而保证医疗资源的充分合理利用。其次，充分分析费用结果、建立医疗成本监测；一方面优化调整住院费用结果，重点监测检验类、耗材类费用的合理使用和消耗情况，降低检查检验、耗材费用及占比，防止出现费用项目转移［12-14］；另一方面通过减少药品运营支出、改善药品不合理应用、建立合理的用药和检查系统的形式，对异常费用进行监测、溯源［15］。最后，针对该院存在的再入院率得分水平较低的情况进行全面研判，通过对再入院率的监测，杜绝分解住院次数、治疗不全面等问题，建议参照国家行业标准，结合自身临床特点，通过实时监测及效果分析，在保证疗效的前提下降低再入院率［16］。