我院处方前置审核的实践与探讨

王琳，余晓娜，区炳雄

（广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120）

2018 年，国家卫健委印发了《医疗机构处方审核规范》[1]。规范明确规定，药师是处方审核工作的第一责任人，医疗机构可以通过相关信息系统辅助药师开展处方审核。根据国家卫健委的文件要求，为推进处方审核工作，我院在2020年5月份引入美康医药公司研发的药师审方干预系统（PharmReview，PASS），开展处方前置审核工作。现就我院在处方前置审核实践过程中存在的问题和经验进行总结和探讨，为处方前置审核提供参考。

1 处方前置审核实施前准备

1.1 成立处方审核工作小组

为保证处方审核工作的顺利开展，我院药学部根据《医疗机构处方审核规范》的要求，制定科内审方药师规范化培训及考核制度。通过培训考核，遴选一批审方人员，包括中、西药专业，成立处方审核工作小组，由具有药师以上药学专业技术职称的人员共10人组成。

1.2 处方审核规则修订

制定我院药学部处方审核系统规则修改和维护的管理办法，成立处方审核规则工作小组和审方规则专家小组，制定审方规则梳理修订流程。

1.3 成立审方室

单独设立处方审核室，中、西药审方药师集中审核，有利于审方药师之间的沟通学习，发现问题能及时进行审方规则的讨论修改。

2 建立处方前置审核模式

药师审方干预系统通过标准数据接口读取医院HIS 系统中的病人、医嘱、检验等信息，在医生开具处方时，实时对处方进行自动审查，审查出的不合理问题根据问题严重程度设置问题警示级别：黑灯、红灯、橙灯，对医生进行预警，医生可以选择“返回修改”或者“提交药师审核”，提交药师审核的处方传输到药师端进行人工审核，如处方有问题，可在线与医生进行沟通，药师可以对不合理问题进行拒绝、双签名或通过，处方审核通过后方可进入收费和调配环节。我院门诊和住院分别设置30 s和90 s的审核预留时间，该时间基本能保证药师有足够的时间审核，又不影响医生的开方速度及患者的就医体验[2]。

3 处方审核系统的规则维护

处方审核质量的高低与审方规则设置密切相关，在处方审核系统运行初期，需要对审方规则进行梳理设置，制定符合我院的审方规则。

3.1 超药品说明书用药

超药品说明书用药是指药品使用的适应证、给药方法或剂量等不在药品监督管理部门批准的说明书之内[3]。审方规则的数据主要来源于说明书，审方系统对超说明书用药审核为不合理，因此，需要对合理的超说明用药规则进行优化。针对此问题，审方小组整理我院的超说明书用药情况，督促临床科室提交超说明书用药的循证证据，经医院的药事管理委员会和伦理会审批通过后，在审方系统中将合理的超说明用药设置为通过。而对于审批不通过的超说明书用药在审方系统设置拦截，如氨溴索注射液、地塞米松磷酸钠注射液用于雾化，因注射液剂型和雾化剂型要求不同，不推荐将注射液用于雾化，在审方系统设置拦截后医生不能开具。通过一系列措施改进后，进一步规范了我院超说明书用药的管理，减少对医生开方的干扰。表1 为我院部分超药品说明书用药内容。

表1 超药品说明书用药举例Table 1 Off-label drug use

3.2 给药途径

给药途径不适宜是不合理问题提示较多的类型之一，通过梳理不合理问题发现医院信息系统缺少某些特殊的给药途径，比如“鞘内注射”、“结膜下注射”、“前房内注射”等，医生无法选择正确的给药途径。因此，根据临床需要，在医院信息管理系统（HIS）新增给药途径（表2），并维护审核规则，规范药品给药途径的开具。同时，对于不合理的给药途径，审方系统设置拦截，并维护警示信息提示医生正确的给药途径，降低差错的发生。不合理问题主要包括外用制剂开成口服，如消炎止痒乳膏开成口服；说明书要求静脉滴注的开具静脉注射，如注射用兰索拉唑；口服开成静脉滴注，如10%氯化钾溶液开成静脉滴注等。

表2 新增给药途径目录Table 2 New route of administration list

3.3 处方天数

处方天数是处方审核的内容之一。根据《处方管理办法》[4]及其他相关政策规定，我院将门诊一般常用药品的处方天数设置为12周，处方天数超过12周审方系统自动拦截，而对于麻醉药品、精神药品、毒性药品、易制毒药品等特殊药品的处方天数严格按照相关规定设置（图1）。合理设置处方天数减少了处方超天数问题的提示，同时杜绝了“长处方”，保证处方的规范性。

图1 处方天数设置Figure 1 Setting of prescription days

3.4 超适应证

超适应证是指超出药品说明书所标明的适应证范围，审方系统超适应证审核是判断处方用药与临床诊断是否相符。审方系统的药品适应证知识库设置每个药品的适应证，如果临床诊断没有在这个药品的适应证知识库里面，则会提示超适应证。由于临床疾病种类繁杂，治疗方案指南共识更新快，患者病情不同等因素，超适应证的审核需要对审方规则进行精细化的设置，才能准确判断处方用药与诊断是否相符。审方系统运行早期，由于超适应证大量的假阳性问题提示，给药师带来巨大的审方工作量，而且影响医生正常的诊疗活动，因此只对门诊小部分科室进行超适应证审核。目前整理并维护超适应证模块的审方规则共480多条（表3），需要通过定期整理，不断完善超适应证审方规则，再扩大到全院范围的处方超适应证审核。

表3 处方前置审核超适应证规则修订举例Table 3 Rules revision of over indication for pre-prescription audit

3.5 药物相互作用

药物相互作用是指两种或者两种以上的药物同时使用时发生的药效学或者药动学方面的改变[5]。处方审核系统运行初期，门诊每天相互作用的问题提示2 000 多条，其中橙灯问题约占97%，红灯问题约占2%，黑灯问题约占1%。审方过程中大量缺乏临床意义的相互作用提示，影响医生的处方开具。审方规则小组导出审方系统中橙灯问题数据，利用uptodate、最新临床指南共识等，查找循证依据，通过审方专家组讨论后，对橙灯问题中具有临床意义的规则升级为红灯级别，其他的橙灯问题循证证据不足的，则不再审核。如橙灯问题中大活络胶囊和蛇胆川贝液联用，大活络胶囊中含有的成分制草乌与蛇胆川贝液中含有的成分平贝母属于中药配伍的十八反，临床使用容易忽视存在潜在反药同用的情况，可能造成不良反应，因此，在审方系统中将两者的相互作用从橙灯调整为红灯级别。而对于红灯、黑灯问题，如果循证证据不足的，也降为橙灯，不再审核。对于明确有相互作用的不合理用药设置拦截。如注射用美罗培南和丙戊酸钠联用，欧洲药品管理局（EMA）和我国《抗菌药物临床应用指导原则2015 版》及药品说明书中均指出，碳青霉烯类抗生素可能降低丙戊酸钠血药浓度，并导致癫痫发作，不推荐联合应用[6-7]；且相关文献报道，这两种药物在吸收、分布、代谢和排泄4 个阶段都

可能产生相互作用，最终导致丙戊酸钠血药浓度显著降低[8-9]；临床可选用另一种抗癫痫药物或选择非碳青霉烯类抗生素，因此，将两者的联用设置为拦截。经过规则整理后，相互作用的问题提示从每天2 000多条下降到60多条，保证审方系统有效运行。

4 实施效果

我院处方前置审核系统自2020 年6 月份运行以来，处方审核小组结合审方过程中发现的问题及临床医生的反馈，参考相关处方点评规范、药品说明书和相关临床指南共识，及时对审核规则进行修订。目前修订审方规则30多版，维护审方规则达20多万条，涉及药品剂量、给药途径、药物禁忌证、相互作用等多个审核模块。多次与医务处、信息处等职能部门及临床科室召开沟通协调会，通过多部门协作，处方前置审核在我院顺利实施并逐步完善，中西药处方审核覆盖率达100%，有效实现对处方的不合理问题干预和拦截，取得了一定的效果。2020年6月至2021年5月门诊共审核处方6 899 145张，系统拦截不合理处方13 358 张，占0.19%。系统审核后转至医生修改74 971 张，转至药师审核52 937 张。52 937 张药师人工审核的处方中，通过药师干预后医生修改处方5 962 张。处方前置审核系统运行以来，门诊处方的合格率从开展前置审核前的95.79%上升到98.57%。

5 讨论

处方审核系统的完善是一个长期的持续改进的过程，借助处方审核系统，可有效提高医院的合理用药水平，但该系统仍有存在不足的地方：（1）审方系统对该系统未收录的药品不能进行审核。（2）对于自定义的规则，更换不同厂家的同种药品时，要对更换的药品人工进行自定义规则的维护，系统不能对自定义规则自动进行匹配。（3）住院医嘱更换为其他剂型或同类其他药品，系统无法识别旧医嘱已停用，默认为同时使用，审方提示为重复用药，如停用氟比洛芬酯注射液，新开塞来昔布胶囊。（4）审方规则的数据主要来源于药品说明书，与临床实际使用现状存在差别，因此审核处方会出现一些错误的提示，在审核过程中，要及时对审方规则数据库进行维护，通过设置精细化的审方规则达到精准审方。

处方审核的质量也跟药师的专业水平相关。由于药师的专业知识储备、临床实践不同等导致药师处方审核能力参差不齐，因此需制定审方药师的岗位职责，定期开展药师专业技能的规范化培训及考核，提高审方药师的处方审核能力[10-13]。审方小组需要定期对不合理处方进行分析反馈，并提出改进措施，提高处方审核的质量。

处方前置审核，对药师来说，是机遇也是挑战。药师需要不断提升自己的能力和素质，医院需继续推进处方前置审核工作，保障临床安全合理用药，发挥药师的专业技术价值。