基于古今医案云平台分析叶天士治疗耳鸣的用药规律

2021-12-14鲁文敬卢标清

广东药科大学学报 2021年6期

鲁文敬，卢标清

（1.广州中医药大学，广东广州 510000；2.广州中医药大学附属中山中医院，广东中山 528400）

耳鸣是患者自觉耳中鸣响，妨碍听觉而外部并无相应声源的病证[1]。在流行病学方面，由于我国人口众多，我国目前尚无全国总体流行病学统计资料，仅有部分地区的调查结果，如雅安地区耳鸣患病率为30.07%[2]，大连耳鸣总发生率为32.4%[3]，郑州耳鸣流行病学患病率为11.4%[4]。国际上，据最新流行病学调查统计，在日本耳鸣患病率为10%～15%[5]，均说明耳鸣的发病率仍居高不下。耳鸣常常无明确病因，症状反复，缠绵不愈，大多数治疗结果欠佳，且发病趋于年轻化。现代临床研究证明，中医综合疗法在耳鸣耳聋中疗效可靠[6-7]。

中医对于耳鸣的常见病因病机探讨中，《灵枢》以“胃中空”“阴枯”论，《圣济总录》以“肾气既虚”论，刘完素在《素问玄机原病式》以“水虚火实，热气上甚”论，李杲在《脾胃论》中以“上气不足”论，王纶在《明医杂著》以“痰火上升”论，张景岳在《景岳全书》中提到以虚实论耳鸣，实者多以痰火，虚者多以阴亏论。

叶天士，清代著名医家，虽是温病学派的代表人物，但精通各科，在耳鸣治疗中，集百家之长，承《内经》“肾气通于耳”，扬“肾开窍耳，心寄窍耳，胆脉络附耳”，承东垣脾胃论，扬脾胃分治，健脾与益胃阴要分开治疗，同时创立“镇摄”之法治耳鸣。在临床中，其诊治思维在当代使用仍然有效，如郭玉等［8］从心辨治耳鸣，王厚棋[9]从少阳论治均有效。本文收集其医案处方，通过频数统计、关联规则、复杂网络分析等方法进行数据分析，挖掘其普遍的辨证用药规律及诊疗思路，以期为耳鸣的临床用药及新处方提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

古今医案云平台中搜索整理的来自《未刻本叶氏医案》《临证指南医案》《叶天士医案精华》《叶氏医案》《续名医类案》《古今医案平议》关于耳鸣的医案。

1.2 纳入标准

①选择症状描述中明确记载耳鸣；②医案内容重复者，只取其一；③治疗处方有明确的药物组成。

1.3 排除标准

未使用中药治疗；中药处方组成不完整。

1.4 数据库建立及整理

根据上述纳入排除标准，检索筛选出关于耳鸣有效医案，对医案逐条核对并整理，建立中医药治疗耳鸣的分析池。

1.5 数据统计及分析

采用古今医案云平台中的数据挖掘功能，包括药物频次分析、药物性味归经分析、聚类分析、关联分析、复杂网络分析。

2 结果

2.1 纳入医案结果

最终筛选纳入共计46个医案。

2.2 药物频次剂量统计结果

将文献中所涉及到的46 首处方中全部中药进行排序，共有166 种中药。其中使用茯神14 次，为最高。共得到常用中药15种，以健脾、补阴药、清热为主。健脾类茯神、茯苓为代表药，补阴类药常用麦冬、天冬、白芍，清热类药物常用连翘、夏枯草、生地黄。具体药物见表1。

表1 单味中药使用情况（频数≥数中）Table 1 Use of single traditional Chinese medicine(Frequency ≥medium)

2.3 药物性味归经分析

经统计后发现，叶天士治疗耳鸣的处方用药以寒、平、微寒为主；药味依次为甘、苦、辛；归经则以肝经为先，其次为心、肾经。见图1～图3。

图1 药物四气分布情况Figure 1 Distribution of four natures of traditional Chinese medicine

图2 药物五味分布情况Figure 2 Distribution of five flavors of traditional Chinese medicine

图3 药物归经分布情况Figure 3 Meridian distribution of traditional Chinese medicine

2.4 中药聚类分析

聚类分析采用欧氏距离，利用最长距离法对频数≥类次的15 味中药进行聚类分析。见图4。按欧氏距离为4.25 进行分类，可将上述药物分为3 类。第一类为茯苓、人参，第二类为天冬、羚羊角、连翘；第三类以欧氏距离为4.0 进行再次划分，可分为牡蛎、熟地、磁石，再以距离为3.5 划分：a 组，女贞子、夏枯草；b组，茯神、白芍、生地、甘草、麦冬。

图4 药物聚类分析情况Figure 4 Cluster analysis of traditional Chinese medicine

2.5 关联规则分析

设置支持度为0.20，置信度为0.50，得到药对关联规则200 条，取共现度≥5，见表2。在药对关联规则中，支持度最高组是牡蛎-熟地，即补血药与平抑肝阳药；提升度大于5 的药组均是由茯神、麦冬、甘草3味药组成。

表2 中药关联规则分析Table 2 Association rule analysis of traditional Chinese medicine

2.6 复杂网络分析

选择“古今医案云平台”中的复杂网络分析，对医案中中药-中药的关系进行分析，设置边权重为12，输出中药-中药网络关系，对网络进行可视化，生成中药-中药网络图，如图5。核心药物网络由生地、熟地、牡蛎、茯神、连翘、白芍、羚羊角、磁石、天冬9味药组成。

图5 网络分析图Figure 5 Network analysis diagram

3 讨论

通过分析可知，叶天士耳鸣医案中治疗常用高频中药中甘草、茯苓、茯神、熟地、人参、白芍偏于补益，适用于虚性耳鸣患者，涉及健脾、宁心、柔肝之功；生地、羚羊角、连翘、夏枯草长于清轻清热，为质轻宣散清透之品，善于解郁散火，清泻肝胆，与叶天士“胆脉络耳”、从胆论治耳鸣的理论相符，适用于实证耳鸣患者。从高频药物中发现，叶天士治疗耳鸣多从脾虚有热，耗伤阴液论治，以补阴、清热、健脾益胃为法。茯神、茯苓长于健脾宁心、白芍功专补血养血柔肝；人参、甘草补气健中；天冬、麦冬、熟地黄、牡蛎、女贞子补阴生津，期滋阴以益胃柔肝；清热药以生地、连翘、夏枯草、羚羊角四药为主，磁石入肾通耳，镇惊安神，为耳鸣之专药。其中频次前3位的药分别是茯神、熟地、磁石。茯神健脾宁心之效强，善治心神不安等心脾两虚症，熟地滋阴，补血，入肝肾两经，《本草从新》记载：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目，……，为壮水之主药。”起补益收摄之效。磁石行镇惊安神，聪耳之效，如《本草纲目》所言：“可明目聪耳，止金疮血”。磁石对应“镇摄”之法代表药，“镇摄”为重镇降逆，补益收摄之意，磁石为补肾强阴、通耳要药。

高频药物在四气分析中，主要以寒、平为主，寒性，结合“热者寒之”，说明叶天士认为火热之邪上攻遂成耳鸣，平性，说明耳鸣之因多为脏腑阴阳不平衡，遂采用平衡阴阳治法。在五味分析中，以甘频次为最，甘者，能补、能和、能缓，起到补益、和中、调和药性、缓急止痛之效，以调和之效使其余配伍药物发挥更强作用。取苦味药物苦泄之效清泄火热。辛味药有行散之效，取其行气散瘀。甘者如甘草、茯苓者，甘入脾；苦者如生地、白芍，苦入心；辛者如当归、川芎者，辛入肺。

药物聚类分析发现，耳鸣的治疗用药主要分为健脾、清热、安神、滋阴4类，第一类药物主要功效健脾益气；第二类主要功效为清热益胃阴，第三类药物镇摄，第四类药物可滋阴。通过关联规则发现了耳鸣治疗过程中常用的中药组合，是由茯神、麦冬、甘草3 味药组成健脾、滋阴等功效的药对。此3 味药为茯神麦冬汤的主要药味，行健脾益胃之效。关联规则中支持度最高组是牡蛎与熟地，因下焦阴液亏虚，肝阳上逆，以牡蛎咸寒以潜阳，配熟地味甘以滋肝肾，为补益镇摄代表药。通过复杂网络分析获得叶天士医案治疗耳鸣所使用的核心方药组成是以四物汤为基础加减，生地、连翘、羚羊角轻清之品轻宣清热与从胆论治理论相符；天冬与叶天士甘寒益胃阴的理论相符，调胃阴不足，治内热津伤之病变；茯神健脾宁心安神；磁石、牡蛎金石、介质之品，重镇降逆；白芍、熟地黄滋阴、收敛、收摄之品，补益收摄。

古人认为“脾为孤脏，其不及，则令人九窍不通”及“胃气一虚，耳目口鼻俱为之病”气均说明了脾胃与耳之间的关系。脾胃为气血生化之源，气血循经上注注于耳窍，耳行之功能。余亚斌等[10]通过临床观察得出补中益气汤治疗脾虚型耳鸣有疗效，且治疗时间持续应大于5 周。《医贯》：“盖心窍本在舌，以舌无孔窍，因寄于耳”。心经与耳发生联系。刘婷，陈以国[11]从历代经典、经络理论、藏象学说分析，证明了心与耳鸣之间的关系。《难经》：“金者肺，肺主声，故令耳闻声。”及《脾胃论》中提出“耳者上通天气，肾之窍也，乃肾之体而肺之用”，耳属清窍，需从肺上承阴精濡养才能行使其功能。若肺气不足，无以上奉，功能失调，则会出现耳鸣、耳聋等病症。陈海[12]提出从肺论治实证耳病，从肾论治实证耳病。此外，归经中以归肝经为先，可见肝与耳的关系。肝喜调达而恶抑郁，《医学心悟》说：“足少阳胆经，上络于耳”。肝主疏泄，肝气通于耳，肝藏血，气血平和耳窍通。魏春等［13］发现连教授从肝入手治耳鸣。现代理论中，在张成博、程伟主编的十三五规范教材《中医耳鼻咽喉科学》认为耳鸣的病机分虚实论治，实者多因风邪侵袭，痰湿困结或肝气郁结，虚者多因脾胃虚弱、心血不足或肾元亏损所致。对应治则为疏风散邪，宣肺通窍、祛湿化痰，升清降浊、疏肝解郁，行气通窍、健脾益气，升阳通窍、益气养血，宁心通窍、补肾填精，温阳通窍。

叶天士治疗耳鸣独到之处有3点：首先，根据经络走行，胆络脉附于耳，叶天士发现胆之脉络与耳相系，故从胆论治耳鸣，数据分析也证明了叶天士擅长使用生地、连翘、夏枯草轻宣之品清泄肝胆实火；其次，叶天士善用磁石、熟地等药起镇摄作用，认为耳鸣病机为阳动气升，故通过镇逆加补益来镇摄其气；第三，叶天士善用麦冬、天冬益胃阴。叶天士首次明确提出脾胃分治思想，脾和胃不有不同的生理功能及特性，而耳鸣可通过健脾益胃同时进行使上气通降，正如“甘平或甘寒濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”所言。