矿井避难硐室日常管理缺陷研究

高家奎 崔朋志 汪 鹏

（1.中安智讯（北京）信息科技有限公司，北京 100029；2.应急管理部信息研究院，北京 100029）

自国务院出台了《关于进一步加强企业安全生产工作的通知》以来[1]，矿山行业大力推行了井下紧急避险系统建设，到目前为止绝大多数矿井均已完成紧急避险系统的建设。避难硐室以单人建设成本低、容纳人数多、无须整体申请安标证书等特点，成为当下矿山紧急避险系统中最主要的紧急避险设施[2]。但随着填空白、补短板工作的逐渐结束，矿井避难硐室在使用过程中存在的诸多问题也暴露出来。对导致避难硐室避灾功能失效的原因和整改措施进行研究成为一个非常重要环节。

1 事故树分析

1.1 确定顶事件

顶事件是事故树分析中所关心的结果事件[3]，总是位于某个逻辑门的输出端，是安全分析过程中人们所要分析的不希望发生的对象。本文所讨论的顶事件为“避难硐室避灾功能失效”事件，由矩形表示，如图1。

图1 避难硐室避灾功能失效事故树分析图

1.2 分析确定中间事件

中间事件是位于事故树顶事件和底事件之间的结果事件，它既是某个逻辑门的输出事件，又是其他逻辑门的输入事件。

据本次分析可知，“避难硐室避灾功能失效”事件的发生，有以下两个中间事件中的一个事件发生就会发生，即“避灾人员未成功进入” 和“避灾人员进入后失效”。本次事故树分析过程中包含中间事件16 项，全部由矩形表示。

1.3 分析确定底事件

底事件是导致其他事件的原因事件，位于事故树的底部，它总是某个逻辑门的输入事件而不是输出事件。底事件又分为基本原因事件和省略事件：基本原因事件表示导致顶事件发生的最基本的或者不能再向下分析的原因或缺陷事件，由圆形表示；省略事件表示没有必要进一步向下分析或者其原因不明确的原因事件，包含来自所分析系统之外的原因事件，由菱形表示。

据本次分析可知，本次事故树分析过程中包含底事件23 项：1 项省略事件，为避灾路线受灾害影响而受损；22 项基本原因事件，主要可归纳为设计缺陷、建设缺陷、设备运维缺陷、人员管理缺陷四个方面。避难硐室避灾功能失效底事件类型见表1。

表 1 避难硐室避灾功能失效底事件类型统计表

2 原因分析

2.1 设计缺陷原因分析

在《煤矿井下紧急避险系统建设管理暂行规定》中有明确规定：煤与瓦斯突出矿井应建设采区避难硐室。突出煤层的掘进巷道长度及回采工作面推进长度超过500 m 时，应在距离工作面500 m 范围内建设临时避难硐室或设置可移动式救生舱。其他矿井应在距离采掘工作面1000 m 范围内建设避难硐室或设置可移动式救生舱。

在矿井建设初期，面对矿井验收的硬性需求，避难硐室的服务区域均能满足建设要求。但好多矿井在验收完成后，随着开采不断延伸，采掘工作面距离最近避难硐室的距离超出了标准要求，而未再建设新的避难硐室以满足应急避险的需求。在生产现状不再满足原安全设计的情况下，多数矿井并未进一步完善对紧急避险系统的设计。

2.2 建设缺陷原因分析

上文提到的避难硐室诸多子系统之中，供氧系统、空气净化系统、降温除湿系统作为维系避险人员在避难硐室内生命安全的主要子系统，在《煤矿井下紧急避险系统建设管理暂行规定》《煤矿井下安全避险“六大系统”建设完善基本规范（试行）》等文件颁布之初[4]，都有比较严格的建设要求。其中供氧系统由压风供氧、压缩氧气瓶供氧和压缩氧自救器等组成；空气净化系统由空气净化设备、二氧化碳吸附药剂及有毒有害气体常温催化剂等组成，空气净化设备普遍分为手动、气动和电动几种；降温除湿系统主要有电动蓄冰制冷机组、压缩二氧化碳降温除湿一体机、降温相变材料等几种方式可供选择。这些主要生命保障子系统的建设成本几乎占到避难硐室配套设备整体投资的一半以上[5]。

随着2013 年安监总局《加快推进煤矿井下紧急避险系统建设的通知》的发布，各矿山企业为了减少成本投入，纷纷选择井下压风管路作为避难硐室供氧措施，简化或不再配置避难硐室高压氧气瓶、有毒有害气体去除和温湿度调节装置。但矿山企业一般都忽略了这个文件中“对压风系统采取必要的防护措施”的要求，在井下压风系统还是处于“未做必要防护措施”的状态，使降低主要生命保障子系统建设标准失去了前提条件。

当避难硐室简化或不再配置避难硐室高压氧气瓶、有毒有害气体去除和温湿度调节装置的情况下，井下压风管路还未设置必要的防护措施，进而在灾变中遭到了破坏，将会导致整个避难硐室完全丧失避险功能。

2.3 设备运维缺陷原因分析

避难硐室作为成套的紧急避险设施，由多个子系统组合而成，各个子系统共同为灾害发生后来不及升井的避险人员提供生存环境。其中，子系统由安全防护系统（主要由几道防护密闭门组成）、气幕喷淋系统、供氧系统、空气净化系统、降温除湿系统、供水排水系统、监测监控系统、人员定位系统、视频监控系统、通信系统、照明系统及其他生命保障附属物资等组成[6]。为了保证避难硐室能够在应急过程中充分发挥作用，各子系统须定期进行维护，食品及药品等具有质保期的物资也需要定期更换[7]。

但目前大多数矿山企业都存在避难硐室设备维护保养与物资更新不到位的情况：有的矿山企业没有形成维护保养机制；有的矿山虽然建立了相关机制，但机制落实并不到位。

2.4 人员管理缺陷原因分析

煤矿井下人员组成复杂，管理相对松散，在缺乏精细化管理的情况下，煤矿物资丢失屡见不鲜。避难硐室作为紧急避险设施[8]，需长期处于紧急避险的备用状态，因此其防护密闭门应长期处于未锁闭的状态。由于处于未锁状态，同时矿山企业普遍存在对井下施工外包人员管理不当等情况，致使避难硐室内部物资经常丢失，缺乏有效应对措施。

2.5 根本原因分析

矿山企业在避难硐室管理过程中出现以上的诸多问题，给整个矿井应急管理体系带来严重的安全隐患，其根本原因分析如下：

思想方面：没有把避难硐室在矿井应急体系中的实用价值认识到位，思想普遍停留在应付检查的层面。

管理方面：矿山企业对避难硐室建设标准理解不到位，存在为节省投资而打擦边球的心理；在避难硐室建设完成并验收后，对如何保持和不断提高避难硐室的长期实用功效欠缺思考；在应急管理方面缺乏对避难硐室内部设备维护保养及物资更新的机制或者机制落实不到位。

3 整改措施

（1）在政策制定方面进一步明确应急管理在矿井生产过程中的重要性，明确紧急避险系统的建设及管理制度，引导企业在避难硐室的日常管理过程中提高重视程度。

（2）应加强对矿山企业管理层应急管理方面的培训，使其增进对避难硐室实用价值的认知。

（3）应加强矿山企业内部监管，细化检查内容。例如：除了对避难硐室管理制度及管理台账进行检查外，也要定期核实避难硐室内部各个子系统的运行状况及物资的更新状况；检查避难硐室服务范围是否能够满足采区持续延伸的需求。

4 结语

本文以“避难硐室避灾功能失效”为顶事件进行了事故树分析，归纳出导致顶事件发生的22 项基本原因事件，并对这些基本原因事件进行了归类总结，主要包括设计缺陷、建设缺陷、设备运维缺陷、人员管理缺陷四个类型。针对这些问题，从四种缺陷存在的现实原因和根本原因进行了分析，并提出要在政策引导、企业培训和内部管理几个方面进行整改，以消除避难硐室管理过程中的安全隐患，进一步提高矿井应急管理水平。