B超引导联合心房内心电图定位在新生儿PICC中的效果及学习曲线分析

朱丽波 许艳花 胡雪

经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）技术是护理实践中一项重要的操作技术，对于需要肠外营养输注、长期输液治疗、危重病情抢救的患者具有重要意义。由于其具有感染率低、对外周血管刺激性小、不易外渗及留置时间长等优点，在新生儿输液中也得到了广泛应用[1-2]。由于新生儿易哭闹、烦躁、不配合，加之体表测量与成人测量之间的差异，极大地影响了PICC的成功率。目前国内外均以X线胸片为PICC尖端定位的金标准，但该方式增加了患儿X线暴露，并存在尖端定位模糊、调管费时等缺点[3-4]。近年来在PICC领域逐渐采用腔内心电图定位导管尖端位置，另外，床旁B超声引导在临床上应用也较为广泛。本研究旨在探讨B超引导联合心房内心电图定位在新生儿PICC中的效果，绘制学习曲线分析护士掌握该项技术所需要的最少操作例数，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019年6月至2020年6月昆明市儿童医院新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）收治的需要行PICC的患儿200例。纳入标准：（1）需要肠外营养治疗或者静脉输液时间≥7 d；（2）体表心电图检查无异常心律，心率波动范围在130～180次/min；（3）穿刺部位皮肤完好，无破损；（4）患儿无发热、菌血症等严重感染迹象。排除标准：（1）合并先天性心脏病者；（2）存在凝血功能障碍者；（3）不适宜经上肢静脉置管者。按照随机数字表法分为观察组和对照组各100例，两组新生儿一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究通过本院医学伦理委员会批准（审批文号：2020-03-046-K01），经患儿家属知情同意。

表1 两组新生儿一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 PICC方法 心电多普勒超声检测仪U8B为深圳市科曼医疗设备有限公司生产；一次性中心静脉导管套装1.9F为昊朗科技（佛山）有限公司生产。（1）对照组：行床旁常规盲穿PICC，患儿仰卧位，置管对侧肩部抬高，头偏向置管侧，穿刺针缓慢刺入对应血管，回抽有血液后，将鞘管推入血管，将PICC导管通过穿刺鞘置入预期位置，按压插管鞘上方、导丝，妥善固定。床旁X线胸片定位导管尖端位置判断结果。X线胸片显示导管尖端位置于右侧第一肋软骨内端与右侧心影与大血管显影交界点之间区域的下1/3处是即为理想位置（T4～T7之间）。（2）观察组：行床旁B超联合心房内心电图定位下的PICC。患儿取仰卧位，置管对侧肩部抬高，头偏向置管侧，床旁B超引导下，在新生儿上臂理想静脉血管位置探测其走行、直径、深度，对患儿进行三导联心电监测，建立最大无菌屏障，取下右心房导联扣与心电图信号转换夹连接，置于无菌保护套内备用，修剪导管长度，置管过程中操作人员认为长度足够后，撤导管鞘，将导管末端导丝夹于心电信号转换夹，打开转换器，观察P波变换，缓慢送导管至第三肋间隙位置。当心电图上出现特征性的高尖P波，并与R波比值在50%～70%时为理想位置。置管结束后分离插管鞘、妥善固定。置管后24 h内床旁X线胸片定位。

1.2.2 评价指标 观察两组PICC一次性置管成功率、置管时间、穿刺次数；记录两组新生儿置管后出现机械性静脉炎、静脉血栓、导管脱落堵塞、导管相关感染等并发症情况。

1.2.3 PICC学习曲线绘制 观察组由5名具有PICC资格的护士行PICC，该5名护士按照时间顺序每人操作20例连续病例，记录每名护士的置管操作时间、穿刺次数、操作评分及术后导管尖端位置等4个指标，计算累积和，绘制研究者个体学习曲线，分析掌握通过床旁B超引导联合心房内心电图定位行PICC所需要的最少操作例数；操作时间为自消毒铺巾开始至导管妥善固定的时间，以秒（s）计算，穿刺针未触及相应的静脉或退至皮下重新进针记一次穿刺失败。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。学习曲线计算公式为δ=Xi-X0，X0为未达到所设目标值的失败率，当操作者未达到所设目标值为Xi=1，达到目标值为Xi=0，δ为操作水平的量化值；参考已经熟练掌握PICC技术的护士平均操作指标来定，4 个指标的量化值依次即为 δ1、δ2、δ3、δ4；计算累积和=（δ1+δ2+δ3+δ4）；绘制学习曲线，以操作次数为横坐标（X）、累积和值为纵坐标（Y），应用Matlab软件刻画X与Y的关系，求得学习函数，根据函数计算曲线斜率K值，当K值在逐渐减小的过程中开始等于0或为负值时所对应的操作例数即为护士熟练掌握该项技术所需要的最少操作例数。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿PICC效果比较 见表2。

表2 两组新生儿PICC效果比较

由表2可见，观察组一次性置管成功率高于对照组，穿刺次数、置管时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 两组新生儿PICC后并发症情况比较 见表3。

表3 两组新生儿PICC后并发症情况比较

由表3可见，观察组机械性静脉炎、静脉血栓、导管脱落堵塞、导管相关感染总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 护士在新生儿PICC中的学习曲线分析 见图1。

图1 经外周中心静脉置管（PICC）技术总体学习曲线图

由图1可见，5名护士总体学习曲线斜率K=0对应的穿刺例数为13例，说明护士学习掌握PICC技术所需要的最少操作例数为13例。

3 讨论

新生儿由于其特有的生理特点加之易哭闹、不配合等因素，给PICC带来了较大的困难。以往临床上多采用盲穿结合床旁X线胸片判断PICC导管尖端位置，该定位方法存在定位模糊、调管费时、增加X线暴露风险等缺点[5-6]。腔内心电图引导技术是21世纪以来最先在欧美开展的一项穿刺引导技术，实践证明，腔内心电图引导技术能够实时定位心血管通路中导管尖端位置，提高精准性[7]。国内对于此方面的研究较少，多集中于成年人，鲜有对于新生儿这个特殊群体的研究报道。

在本研究中，笔者团队对比分析了床旁B超联合心房内心电图定位技术与传统的B超+X线胸片定位技术对新生儿PICC的效果及安全性，结果显示，观察组一次性置管成功率明显高于对照组，穿刺次数、置管所需时间少于对照组，证实了心房内心电图定位技术在新生儿PICC中的优势；在安全性方面，观察组导管相关并发症总发生率低于对照组，进一步证实了该技术的安全性。心房内心电图定位法是指在PICC导管定位过程中根据上腔静脉获得P波的特征性变化来判断导管尖端位置的一种方式，目前认为导管尖端位于上腔静脉最合适的位置为上腔静脉右心房入口上1～2 cm[8]。在置管过程中，导管尖端到达不同位置时在心电图上会出现不同的P波形态，通过观察右心房P波形态即可判断导管尖端位置。相关研究表示，床旁B超联合心房内心电图定位技术在PICC时能够显著提高老年癌症患者的一次性置管成功率，减少插管总费用，且机械性静脉炎的发生率显著降低[9-10]。美国输液护理学会2016年发布的《输液治疗实践标准》中指出，腔内心电图定位技术实时定位心血管通路中的尖端位置，能够提高精准性、实现快速输液治疗并降低成本[11]。X线胸片是瞬间定位，受到新生儿体位等多方面的影响，存在导管尖端位置显影不清的情况，医护人员在判断时具有较大误差。有研究指出，心房内心电图定位能够达到美国食品药品监督管理局的要求，对于出现特异性P波的患儿可不必摄片，但这一结果目前尚未被各大指南采纳，仍需要更多研究来进一步证实[12]。目前的指南要求PICC后24 h内应尽早行床旁X线胸片确认，常规的置管方式对于出现间断位置不理想的情况下需要及时进行调整，临床实践中摄片操作需要放射科人员来进行[13]。心房内心电图定位技术则能够最大程度避免反复调整尖端位置、减少穿刺次数以及置管时间来降低对血管内膜的刺激以及损伤。

累积和分析法是一种序贯分析法，被广泛应用于临床多种操作技能和住院医师临床外科手术的学习曲线研究中[14-15]。本研究显示，护士在操作13例时就能够熟练掌握PICC技术。B超引导联合心房内心电图定位的PICC技术是一个摸索、改进、提高的过程，随着操作次数的增加和经验的积累，操作会变得熟练，操作者更加有信心，应用累积和分析法绘制的PICC学习曲线能够较好地反映一名护士从初学到熟练所需要的最少操作例数，为后期教学提供参照。

综上所述，B超引导联合心房内心电图定位技术能够提高护士在新生儿PICC技术中的一次性成功率，减少术后并发症的发生。