714名临床护士反刍思维现状及影响因素分析

杨 红，王 玲，张增梅

反刍思维是个体在面对压力或经历负性事件时自发性地对负性事件和消极情绪的原因、经过和结果进行重复思考的状态，会不断放大个体的负面认知和消极情绪，并形成恶性循环，甚至导致抑郁症的发生，严重危害个体的身心健康[1]。国内外研究证实，女性相较于男性更容易出现反刍思维，特别是以女性为主的护士群体存在较高的反刍思维水平[2-4]。Hayes等[5]在认知行为治疗-接纳承诺疗法中提出了心理灵活性的概念，即个体有意识地充分接触当下，在个人价值观指导下坚持或改变行为的能力。在Hexaflex模型中[6]，心理灵活性关注个体如何对待自身消极的情绪和想法，可以通过认知融合与经验性回避进行测量。目前，国内研究多关注临床护士反刍思维与抑郁程度、离职意愿等结果变量之间的关系[7-8]，尚缺乏从心理灵活性角度探讨对反刍思维影响的研究。本研究旨在调查临床护士心理灵活性和反刍思维现状，分析心理灵活性对反刍思维的影响，为降低临床护士反刍思维水平，促进其身心健康提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用整群抽样法于2019年7月—2019年8月选取河南省郑州市3所三级综合医院714名临床护士为研究对象。纳入标准：①持有护士执业资格证书；②从事临床护理工作≥1年；③知情同意且自愿参加本研究。排除标准：①有严重心理疾病者；②因病假、产假、事假调查期间不在岗护士。样本量以变量数的5～10倍计算，本研究选择包含变量数最多的反刍思维量表来计算，共包含22个变量，结合20%的失访率，计算出样本量应为132～264例，本研究在此基础上结合实际情况进行样本量扩充，最终纳入714名研究对象。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料问卷：由研究者根据研究目的自行设计，包括性别、护龄、职称、学历、科室、编制、婚姻状况。②认知融合问卷(Cognitive Questionnaire-Fusion,CFQ-F)：该问卷由Gillanders等[9]编制，张维晨等[10]将其翻译成中文版，用以评估个体心理灵活性水平。问卷共有13个条目，包含认知融合(9个条目)和认知解离(4个条目)2个维度，认知解离为反向计分，采用Likert 7级评分法，得分越高表明认知融合程度越高，心理灵活性水平则越差。量表Cronbach′s α系数为0.92。③接纳与行动问卷第二版(acceptance and action questionnaire 2nd edition,AAQ-Ⅱ)：该问卷由Bond等[11]编制，曹静等[12]将其翻译成中文版，用以评估个体心理灵活性水平。问卷共7个条目，采用Likert 7级评分，“从未”到“总是”分别计1～7分，总分7～49分，AAQ-Ⅱ得分越高，经验性回避程度越高，则心理灵活性水平则越差。量表Cronbach′s α系数为0.88。④反刍思维量表(Ruminative Responses Scale,RRS)：该量表由Nolen-Hoeksema[13]编制，韩秀等[14]将其翻译成中文版，共包括22个条目，主要用于评估个体如何应对他们的消极情绪，分别为症状反刍(12个条目)、强迫思考(5个条目)和反省深思(5个条目)3个维度。采用Likert 4级评分法，从“从不”到“总是”分别计1～4分，总分22～88分，得分越高说明反刍思维倾向越严重。量表的Cronbach′s α系数为0.908。

1.2.2 调查方法 由研究者采用统一的指导语向各护士长说明本次调查的目的、意义以及问卷的填写方法，由经过培训的护士长将电子问卷发放给护理人员，指导研究对象填写问卷。2 d后回收问卷并及时检查问卷的有效性，剔除存在缺项、漏项以及规律性填写的问卷。本研究共发放问卷730份，收回有效问卷714份，有效回收率为97.8%。

2 结果

2.1 临床护士心理灵活性和反刍思维得分 临床护士认知融合总分为(33.27±9.38)分，经验性回避总分为(24.14±6.54)分，反刍思维总分为(43.83±8.74) 分。详见表1。

2.2 临床护士反刍思维的单因素分析 本研究结果显示，不同性别、护龄、职称、科室的临床护士反刍思维得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 临床护士心理灵活性与反刍思维的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，临床护士认知融合得分和反刍思维得分呈正相关(P<0.05)，临床护士经验性回避和反刍思维得分呈正相关(P<0.05)。详见表3。

表3 临床护士心理灵活性与反刍思维的相关性分析(r值)

2.4 临床护士反刍思维影响因素的分层回归分析 以临床护士反刍思维总分作为因变量，单因素分析中差异有统计学意义的变量和心理灵活性中认知融合和经验性回避得分作为自变量，进行分层回归分析，自变量赋值见表4。第1层纳入一般资料，第2层纳入认知融合和经验性回避得分，分析一般资料、认知融合和经验性回避对临床护士情域能力的预测效果。结果显示，职称、科室是反刍思维的影响因素；控制一般资料后认知融合和经验性回避对反刍思维具有正向预测作用，共解释了变异的22.5%。见表5。

表4 临床护士反刍思维影响因素自变量赋值

表5 临床护士反刍思维影响因素的分层回归分析

3 讨论

3.1 临床护士心理灵活性现况分析 心理灵活性主要通过认知融合和经验性回避来体现和测量。认知融合会促使个体对不愉快的内在心境当作真实事件并按字面意思来解释，经验性回避容易让个体试图避免和逃避不愉快的内在心境。本研究结果显示，认知融合总分为(33.27±9.38)分，高于罗阿兰[15]对男护士的调查结果(31.411±0.31)分。本研究结果显示，经验性回避总分为(24.14±6.54) 分，高于瞿丽波等[16]对云南省护士的调查结果(21.81±8.23) 分。研究结果提示，本研究所调查的临床护士认知融合程度和经验性回避水平较高，心理灵活性水平总体较低。陈琳[17]研究证实，心理灵活性与个体的焦虑、抑郁状况、生活质量高度相关。本研究调查对象绝大部分为女性，调查对象长期面临着职业压力和复杂的人际关系，在面对负性事件时，容易不断放大个体的负面认知和消极情绪，产生焦虑和抑郁等不良心理状态，极不利于心理健康。这提示护理管理者应充分了解临床护士的心理感受，通过定期组织交流分享活动或采取一对一单独辅导的方式倾听临床护士心声，围绕认知行为治疗的接纳与承诺疗法，开导临床护士以开放的态度去拥抱自我的各种情绪、感受和体验，帮助临床护士正确认识并积极应对负性情绪和负面事件[18]，减少认知融合和经验性回避行为，提高心理灵活性水平。

3.2 临床护士反刍思维现况分析 本研究结果显示，临床护士反刍思维总分为(43.83±8.74) 分，略高于黄雅莲等[19]对医学生的调查结果(43.30±9.22) 分，低于韩娟等[7]对三级甲等医院重症监护室(ICU)护士的调查结果(44.83±9.32) 分。提示本研究调查对象存在一定的反刍思维倾向，但反刍思维水平相比于高强度高压力工作环境的ICU专科护士略低，反刍思维水平有待改善。单因素分析结果显示，反刍思维水平在不同性别之间存在差异，女性反刍思维比男性更严重，这与相关研究结果一致[2]。相比于男性，女性在面对负性事件时更倾向于反复思考负性情绪的来源和负性情绪带来的体验，沉浸在负性情绪中，更容易采取消极的方式和行为应对负性事件。另外，研究结果显示，临床护士护龄越长，职称越高，在急诊科或ICU工作护士反刍思维越严重，这与韩娟等[7]的研究结果一致。分析原因在于，随着工作年限延长，职称不断升高，在急诊科或ICU工作的护士接触到的护患之间的负性事件相较于低年资护士多。此外，临床、教学和科研带给该类护士的压力逐渐增大，部分护士处于职业倦怠期，工作带来的负性情绪和体验较多，反刍思维不断加重。这提示护理管理者应重视该类临床护士的心理健康状态，定期对临床护士进行心理疏导工作，缓解职业压力和负性事件对临床护士的影响，降低临床护士反刍思维水平。

3.3 临床护士心理灵活性对反刍思维的影响 本研究Pearson相关分析结果显示，临床护士认知融合得分、经验性回避得分均与反刍思维得分呈正相关(P<0.05)，即临床护士面对负性事件和负性情绪越倾向于逃避，越倾向于把负面心境按照字面意思解释，其越倾向于反复思考自身消极情绪和负面经历，从而放大负面影响，延长消极情绪。分层回归分析结果显示，控制人口统计学变量对反刍思维的影响后心理灵活性的认知融合与经验性回避均可正向预测反刍思维水平的高低。临床护士经验性回避和认知融合得分越高，心理灵活性越低，反刍思维越严重。在心理灵活性六边形理论中[20]，认知融合和经验性回避导致了心理僵化，极不利于个体的身心健康。当个体陷入认知融合时，会将自身的某些想法当作真实情况，例如临床护士面对负性事件时认为自己走投无路、毫无办法，其思维就会反复困于这些负性认知中，形成反刍思维，无法以积极的方式和行为应对负性事件。Mogadam等[21]研究也表明，当个体试图通过经验性回避来减少负性情绪和负性事件对自身的影响时，势必又会不断想起并体验这些负性情绪，造成反刍思维，严重影响个体的心理健康。因此，个体的认知融合和经验性回避程度越高，心理僵化越严重，心理灵活性越低，反刍思维越严重。护理管理者应充分关注临床护士的心理健康，结合心理灵活性的理论框架[6]，定期在科室组织一些提高理解自身思维和感受能力的小讲课或者团体分享活动，Guillaumie等[22]研究指出可通过正念和冥想等方式对护理人员进行心理训练，分散对消极事件的注意力，控制自身的情绪变化。此外，还需要完善护士的晋升制度、薪资奖励制度，提高护士社会的认可度，为护士创造和谐、人性化的工作环境，帮助临床护士明确自身的价值观，将护理工作作为行动的方向和目标，减轻反刍思维，最终达到促进临床护士心理健康的目的。

4 小结

本研究调查了714名临床护士心理灵活性和反刍思维情况，发现临床护士存在心理灵活性水平越低，反刍思维越严重。提示护理管理者在今后的管理工作中可基于心理灵活性治疗理论模型，采取有效措施提高临床护士心理灵活性水平，减轻其反刍思维程度，促进临床护士心理健康。由于本次研究采用整群抽样选取研究对象，取样范围局限，因此样本不能完全代替全国临床护士这一群体，调查结果存在一定局限性。本研究属于描述性研究，今后的研究可以采用量性和质性相结合的方式深入探讨临床护士心理灵活性和反刍思维的关系。