CRRT治疗重症胰腺炎相关感染的危险因素及围治疗期护理对策

谢 琪

急性胰腺炎是诸多因素所致胰酶在胰腺内被异常激活，导致消化胰腺或周围组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的胰腺非特异性炎症[1]。有关研究显示，20%～30%急性胰腺炎病人可发展为重症急性胰腺炎，多表现为腹膜炎、休克、 胰腺出血坏死，具有病情危重、血流动力学失衡、持续性脏器功能衰竭、变化迅速、预后差等特点，且死亡率高达37%～51%，严重危害病人生命健康[2]。连续肾替代治疗(CRRT)属于一种持续、缓慢的血液净化治疗方法，该技术治疗范围逐渐从肾脏疾病拓宽至全身炎性反应综合征、重症胰腺炎、慢性心力衰竭及中毒性疾病等[3]。CRRT治疗胰腺炎是通过持续不断清除机体血液中的多种胰酶、炎症介质、毒素等，维持水、电解质的平衡，帮助病人重建内环境及免疫稳态，从根本上遏制疾病病理生理紊乱，促使病人的血流动力学稳定，可有效提升病人存活概率[4]。由于重症胰腺炎病人的自身免疫力低下、病情危重、炎性反应特殊性，通常需入住重症监护室(ICU)治疗，同时CRRT治疗需要将血液引流至体外净化，复杂的操作过程容易引发感染，加重原发病病情，严重影响治疗效果[5]。鉴于CRRT治疗重症胰腺炎相关感染问题，我院回顾性分析150例行CRRT治疗的重症胰腺炎病人的临床资料，探讨其发生感染情况及相关影响因素，针对性提出围治疗期护理策略。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性选择2019年1月—2020年3月在我院收治的行CRRT治疗的150例重症胰腺炎病人为研究对象，男78例，女72例；年龄18～70(52.65±5.45)岁；文化程度：初中及以下51例，高中55例，专科以上44例。纳入标准：年龄≥18岁；重症胰腺炎者；行CRRT治疗者；入院2 d内完成相关检查者；临床资料完整；具有正常的认知能力；对本研究知情且自愿参与者。排除标准：妊娠合并重症胰腺炎者；腹部恶性病变所致的重症胰腺炎者；伴有其他恶性肿瘤者；合并有其他感染者；合并其他严重系统疾病；自动出院者；临床资料不全者且不配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用自行设计的一般资料调查问卷对病人进行资料收集，包括性别、年龄、医保情况、家庭居住地、职业性质、文化程度、家庭年均收入、合并基础疾病、急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分、日本严重度评分(JSS)、体质指数(BMI)、有无低蛋白血症、禁食时间、住院时间、肠功能障碍时间、发病类型、脏器衰竭个数、抗菌药物使用时间、ICU治疗时间、是否气管插管、是否腹腔内高压(IAH)、腹腔积液等。

1.2.2 重症胰腺炎相关感染诊断标准[6]①白细胞计数>15×109/L，或未成熟粒细胞比例>10%；②体温>39 ℃或<36 ℃；③病原学检查，细菌培养阳性；④严重腹胀且经腹部CT检查出现“气泡征”；⑤ 合并呼吸性碱中毒；⑥总胆红素在排除胆道梗阻后呈持续性升高；⑦血清感染学检查指标异常，内毒素检测阳性。符合以上5个条件即可诊断为重症胰腺炎并发感染。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，定量资料采用t检验或方差分析，定性资料比较采用χ2检验，等级资料行秩和检验，对CRRT治疗重症胰腺炎相关感染的相关因素进行多因素回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 行CRRT治疗的重症胰腺炎病人发生相关感染现状 通过对150例 CRRT治疗重症胰腺炎病人进行调查，结果显示重症胰腺炎病人发生感染63例(42.00%)，未发生感染87例(58.00%)；63例感染病人中，22例(34.92%)为腹腔感染，19例(30.16%)为肠道感染，14例(22.22%)为呼吸道感染，8例(12.70%)为其他感染。

2.2 行CRRT治疗的重症胰腺炎病人发生相关感染的单因素分析 对行CRRT治疗的重症胰腺炎病人发生相关感染的相关影响因素进行单因素分析结果显示，年龄、脏器衰竭个数、APACHE-Ⅱ评分、JSS评分、抗菌药物使用时间、ICU治疗时间、住院时间、禁食时间、肠功能障碍时间、气管插管是重症胰腺炎病人发生相关感染的影响因素(P<0.05)。详见表1。

表1 行CRRT治疗的重症胰腺炎病人发生相关感染的单因素分析 单位：例(%)

2.3 行CRRT治疗的重症胰腺炎病人发生相关感染的多因素分析 将重症胰腺炎病人发生相关感染作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义和变量作为自变量进行多因素回归分析，变量赋值情况详见表2。经多因素回归分析结果显示，年龄、肠功能障碍时间、ICU治疗时间均为重症胰腺炎发生相关感染的独立危险因素(P<0.05)。详见表3。

表2 行CRRT治疗的重症胰腺炎病人发生相关感染的变量赋值

表3 行CRRT治疗的重症胰腺炎病人发生相关感染的多因素回归分析

3 讨论

3.1 行CRRT治疗的重症胰腺炎病人发生相关感染现状 根据相关调查显示，行CRRT治疗的重症胰腺炎病人的相关感染发生率为39%～75%，不同学者调查感染率有所不同，且存在较大差异，可能与病人疾病程度、调查工具、CRRT治疗及护理技术等差异相关[7]。本研究通过对150例 CRRT治疗重症胰腺炎病人进行调查，结果显示重症胰腺炎病人发生感染63例(42.00%)，未发生感染87例(58.00%)；63例感染病人中腹腔感染22例(34.92%)，肠道感染19例(30.16%)，呼吸道感染14例(22.22%)，其他感染8例(12.70%)。此调查结果发现，行CRRT治疗的重症胰腺炎病人相关感染发生风险较大，感染部位发现腹腔感染率最高，其次是肠道感染。分析原因可能为重症胰腺炎病人的炎性反应、合并脏器衰竭、腹腔积液、免疫力低下等特征，在ICU环境、行CRRT治疗的诸多操作的外源细菌侵入下，导致病人极易发生感染，而胰腺或周围组织自身产生的炎性反应，容易出现腹腔积液感染、胰腺及胰腺周围组织感染等，同时重症胰腺炎病人的大量炎症细胞活化及动力学稳定性改变，极易引发呼吸衰竭、肠道缺血缺氧，出现肠道黏膜屏障破坏导致肠道感染，且肠道内菌群及毒素移位会增加其他部位的感染[8]。大量研究表明，重症胰腺炎病人并发感染会造成肠道菌群失调，抑制机体固有生物屏障作用，进一步加快病情恶化，随病程的迁移，会出现自身免疫及代谢紊乱，增加继发性感染及死亡[9]。故准确了解行CRRT治疗的重症胰腺炎病人的相关感染发生率，分析发生感染的相关影响因素，针对相关因素制定科学有效的护理对策是降低重症胰腺炎病人的相关感染发生率的重要举措[10]。

3.2 行CRRT治疗的重症胰腺炎病人的相关感染发生的影响因素分析 本研究经多因素回归分析结果显示，年龄、肠功能障碍时间、ICU治疗时间均为行CRRT治疗的重症胰腺炎病人发生相关感染的独立危险因素(P<0.05)。本研究结果显示，年龄是行CRRT治疗的重症胰腺炎病人发生相关感染的独立危险因素，单因素结果显示，年龄超过55岁的重症胰腺炎病人的相关感染发生率显著高于年龄低于55岁的病人。分析原因可能为病人的年龄越大，尤其是老年人特殊群体，其机体免疫力更低，而重症胰腺炎病人存在多脏器衰竭特点，促使诸多炎症因子释放及中性粒细胞聚集，进一步降低其免疫功能，增加相关感染发生率[11]。本研究结果显示，肠功能障碍时间是行CRRT治疗的重症胰腺炎病人发生相关感染的独立危险因素，单因素结果显示，肠功能障碍时间超过12 d的重症胰腺炎病人相关感染发生率显著高于肠功能障碍时间低于12 d的病人。分析原因可能为重症胰腺炎病人的肠道黏膜上皮组织受到损伤，肠道通透性增加，增加肠道内细菌入侵机会，同时重症胰腺炎病人通常具有肠麻痹症状，导致肠内容物质不能顺利排出，大量肠道细菌定植于肠壁并释放内毒素，增加肠道内细菌及毒素移位至其他部位，提高胰腺及其他脏器感染发生率；另外重症胰腺炎病人长时间禁食给予肠外营养支持会进一步增加病人的肠道通透性，进而加大病人的感染概率[12-13]。本研究结果中，ICU治疗时间是CRRT治疗重症胰腺炎相关感染发生的独立危险因素，单因素结果显示，ICU治疗时间超过5 d的重症胰腺炎病人相关感染发生率显著高于ICU治疗时间低于5 d的病人。分析原因可能为ICU病房集聚诸多危重症病人，且多数病人伴有严重传染性疾病，而重症胰腺炎病人的自身免疫低下，病毒及细菌容易通过病房空气入侵病人机体，进而增加交叉感染风险[14]。

3.3 CRRT治疗重症胰腺炎病人相关感染发生的围治疗期治疗护理对策 依据CRRT治疗重症胰腺炎病人发生相关感染情况及危险因素，临床上实施针对性围治疗期治疗护理对策，具体如下。

3.3.1 成立干预小组 由1名主治医师、1名护士长、1名护师、5名护士(具有CRRT操作证)组成干预小组，主治医师及护士长负责完善CRRT护理流程及标准、考核制度、护理方案，实施培训等，护士长及护师负责护理质量监控，护士负责护理方案实施。

3.3.2 加强护士培训 主任医师定期开展演示文稿(PPT)专题讲座对护士进行培训，主要内容为CRRT操作无菌标准、ICU病房管理、感染法律条例、重症胰腺炎护理知识、感染预防技巧、感染法律条例等，每个月1次或2次，每次30～45 min[15]；针对穿刺技巧、血管评估、建立血管通路、无菌操作等操作要点，每月1次组织模拟演练，提升护士的娴熟度及操作技能；针对培训内容以一季度一考核形式对护士理论及操作技能进行考核，考核成绩与绩效奖金挂钩。

3.3.3 加强病房管理 针对急性期重症胰腺炎病人，干预护士为其安排独立的ICU层流病房，控制人员出入频次，医护人员及探望家属进入病房均穿戴无菌口罩、防护服、鞋套等，定期对ICU病房地板、病房用品使用消毒液消毒，紫外线杀菌仪对病房进行杀菌，空气对流通风 每次20 min，频次均为每天1次或2次，待病人进入稳定期后，将其转入相同疾病类型的普通病房，避免交叉感染，采用ICU相同方式进行环境管理，护师定期对ICU病房、普通病房、CRRT操作室、器械、墙壁、地面及空气中细菌及病毒进行检测，将检测结果纳入病房管理考核中，每个月2次或3次。

3.3.4 加强基本护理 ①心理护理：危重症病人面临疾病及治疗带来的不适症状，极易产生负性情绪，干预护士操作前告知病人及家属CRRT治疗的意义及不良反应、治疗流程及注意事项等，取得病人及家属信任与配合，同时为病人介绍医院重症胰腺炎治愈成功案例，提升其参与治疗积极性。②教会家属口腔护理、腹部按摩、感染预防等基本照护技巧，嘱咐家属定期帮助病人进行口腔清洁，腹部按摩，温水擦拭身体，帮助病人翻身，背部按摩等操作，进而减缓病人腹部疼痛，加快其肠道蠕动，改善其肠道障碍，避免长时间卧床引起压疮，帮助其快速康复。

3.3.5 营养支持护理 为病人讲解早期肠内营养支持意义、原理、操作、注意事项、效果等相关知识，提升其配合积极性。禁食阶段采用肠外营养支持方式为病人输注葡萄糖、维生素等诸多营养物满足病人机体营养需求；待病人肠道功能符合肠内营养支持时通过鼻肠管泵入机体需求营养物，密切关注病人的情况，必要时调整泵入速度、温度等，定时更换冲洗鼻饲管，检查管道连接准确性[16]。

3.3.6 加强护理监测 CRRT治疗期间建立监测记录本，干预护士定期监测并记录体温、中心静脉压、生命体征、血糖、置换液流速、废液量及脱水量等情况，1 h 1次，体温异常下降时对置换液及病人进行保温，恢复正常体温[17]。嘱咐家属密切观察导管的连接完整性及畅通情况，避免扭曲、堵塞、打折等，定期检验血常规、血生化、血气分析等，上机后每隔6 h检验1次，依据检验结果调整置换液碳酸氢钠、抗凝剂等溶质剂量，出现感染情况立即上报医生处理。

综上所述，年龄、肠功能障碍时间、ICU治疗时间均为行CRRT治疗的重症胰腺炎病人发生相关感染的独立危险因素，临床应对独立危险因素采取针对性的护理措施，降低重症胰腺炎病人的相关感染发生风险。