长期护理保险与社会医疗保险服务项目衔接的比较研究与反思

梁静莉，吁 英，刘俊荣

健康是人类共同关注的话题，世界卫生组织(WHO)早在1948年就指出“健康不仅是没有疾病，而是身体上、精神上和社会适应上的完好状态”。在现代社会，无论是个体还是群体的健康，不仅依赖医学技术的进步，更需要建立一种由国家、社会、个人共同承担的机制或制度保障群体的健康。1949年建国后全国统一的社会保险制度也开始启动。随后，我国社会医疗保险制度不断发展和改革，促进了我国医疗保健事业的快速发展，对于保障城乡居民身体健康，提高人民身体素质发挥了积极作用。我国第五次人口普查，60岁以上人口占总人口的10.2%，标志着我国进入老龄化社会。2019年《中国健康与养老追踪调查CHARLS》数据显示，约1/4的60岁及以上老年人自报健康状况不好；自报医生诊断的慢性病患病率为78.9%；自报疼痛率为30.6%；约1/3的老年人存在高抑郁风险；日常生活自理能力有困难比例为42.6%。以上数据表明老年人在身体和心理健康的医疗服务及照料护理服务方面存在迫切的需求。然而，随着女性就业率提升和家庭结构改变、家庭规模减小所导致的家庭照护功能逐步弱化，加之养老机构一床难求的困境[1]，为了弥补老年长期照护问题，“社会性住院”现象开始出现。“社会性住院”不仅增加家庭的经济负担，还造成医疗资源的浪费;此外，老年人长期住院，因限制卧床、长期处于健康缺如的病人角色，将导致日常生活自理能力下降，加重失能程度[2]。为了减少这一现象，促进资源的有效配置，2016年6月我国在15个城市启动了长期护理保险试点，以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，引导保障对象优先利用居家和社区护理服务，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理所需费用，探索建立以社会互助共济方式筹集资金、为长期失能人员提供资金或服务保障的社会保险制度[3]。

1 相关概念

1.1 社会医疗保险 社会医疗保险(social medical insurance)最早产生于德国，是国家通过立法形式实施，由雇主与雇员按一定的比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。我国学者对社会医疗保险的定义为，国家通过立法、强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度[4]。由于历史文化背景和经济发展程度的不同，各国的医疗保险的实行形式相异。我国的社会医疗保险由它的功能定位来看，可将其定义为国家通过立法强制筹集医疗资金，在人们因疾病而需要医疗服务时由国家提供医疗服务或经济补偿的一种普惠型的社会保险制度。

1.2 长期护理保险 长期护理保险(long-term care insurance,LTCI)属于健康保险范畴，最早于20世纪70年代产生于美国，美国健康保险协会对长期护理保险的定义是：“为消费者设计的，对其在发生长期护理时发生的潜在巨额护理费用支出提供保障”。学者戴卫东[5]将长期护理保险定义为，国家颁布护理保险法律，以社会化筹资的方式，对由于患有慢性疾病或处于生理、心理伤残而导致生活不能自理，在一个比较长的时期内需要依赖他人的帮助才能完成日常生活的人所发生的护理费用以及非正规护理者的补助进行分担给付的一种制度安排。因此，我国长期护理保险是以解决失能人员长期护理保障问题，提高人民群众生活质量和人文关怀水平为基本原则。长期护理保险可定义为由国家颁布法律，以社会化筹资方式为主，对个体因年老、持续一段时间的疾病或伤残等导致需要得到基本生活照料及与基本生活密切相关的医疗护理服务及费用进行补偿的一种健康保险。

2 长期护理保险与社会医疗保险的关系

2.1 国外长期护理保险与社会医疗保险的关系 目前，世界上长期护理保险制度大致分为社会保险模式、社会救助模式、国家保障模式、政府津贴模式和商业保险模式等多种长期护理保险模式[6]。不同国家长期护理保险制度的模式选择取决于其经济发展水平、社会保障制度、人口结构和福利文化等因素。目前实行独立于社会医疗保险制度的长期护理保险制度有日本、韩国、荷兰、以色列、德国、卢森堡和新加坡等[7]，它们将长期护理保险作为独立险种与社会医疗保险从制度上明显分开。部分国家还采取了混合模式，如美国是以商业保险为主的社会保险和商业保险共同构成的混合型模式。美国的社会医疗保险又分为医疗保险和医疗救助，一方面，当以上两种均无法满足公民的需求时；另一方面，为了缓解政府的财政负担，便可通过挤出效应，将医疗救助中的一部分人挤出到商业长期护理保险的需求中，由市场主导的商业长期护理保险承担大部分长期护理负担，以此来达到市场平衡[8-9]。因此，美国的长期护理保险与社会医疗保险制度是相互补充的关系。

2.2 我国长期护理保险与社会医疗保险的关系 长期护理保险制度的开展有利于解决失能人员的社会性住院问题，即让长期失能人员在养老机构或居家就能得到基本护理需求；不仅可释放社会医疗资源，还减少了失能人员非疾病住院而发生的医疗基金支出[10]。有研究通过利用健康保险索赔数据，使用双重差分法评估，认为长期护理保险的实施不仅可以替代医院接受需要长期护理的病人，而且还能改善长期护理保险受益者的健康状况。长期护理保险的引入缩短了住院时间、降低了三级医院的住院费用和医疗保险费用，分别减少了41%、17.7%和11.4%，说明长期护理保险的实施有助于改善医疗保险基金的分配[11]。有研究显示，长期护理保险的实施有效减少医疗费用的使用，施行长期护理保险后青岛市中老年居民平均每月减少210.51元门诊费用，月均门诊次数减少0.14次；平均每年减少1 901.69元住院费用，年均减少住院次数0.11次，并有效降低了医疗保险报销额。并且，医疗支出的相应减少并没有损害青岛市中老年人的健康福利，反而提升了他们的精神健康水平[12]。因此，从考量长期护理保险作为一种节约医疗资源的工具来看，它能带来经济上的效益。

我国长期护理保险政策试点意见中特别提及应加强与其他保障制度之间的统筹衔接，做好与其他社会保险制度在筹资、待遇等方面的政策与管理衔接。而长期护理保险与社会医疗保险的衔接是摆在首位的，制度衔接是指新医改与长期护理保险制度试行的背景下，医疗保险制度与长期护理保险制度在参保对象、筹资方式、待遇给付条件、医疗护理服务和监管部门等方面对接的过程[13]。如表1所示，长期护理保险和社会医疗保险应是权责分明的2个险种，目前来看，长期护理保险还是对社会医疗保险有一定程度的依附，其保险资金部分源于医疗保险统筹基金，社会医疗保险和长期护理保险的保障对象是包含和被包含的关系，服务项目在医疗护理方面试点城市以参照医疗保险诊疗项目为主，且以医疗保险办统筹监管为主。此外，长期护理保险仍处于全国部分城市试点阶段，因此，长期护理保险要发展为独立险种，还需进一步完善相关政策制定，首要是捋清长期护理保险与社会医疗保险的性质和功能职责，进而划分服务项目保障范围。

表1 我国长期护理保险与社会医疗保险比较

3 长期护理保险与社会医疗保险衔接现状

3.1 国外长期护理保险与社会医疗保险衔接现状 国外长期护理保险因保险模式不同，其与社会医疗保险制度的衔接重点也有偏差。美国是以商业保险模式为主的自由主义福利体制下的混合模式长期护理保障,资金筹集采取个人自费和政府补缺相结合的方式[14]。当投保人用完其中一方的护理保险金后，可由另一种形式的保险金补上，因此美国的长期护理保险在对医疗保险的衔接问题研究主要表现在筹资方式和保险模式上，两者呈相互补充的关系。在美国，绝大多数退休的美国公民都有医疗保险，尽管如此，许多人仍面临高额的长期护理费用[15]。表明美国的长期护理保险保障模式仍有待衔接的空间。英国作为一个全民医疗保险、免费医疗服务的国家，其长期护理保险在发展过程中有着与其他国家不一样的路径，长期护理保险对于免费医疗的英国来说，更像是一个补缺型保险，在国际上被归类为社会救助模式，政府对符合条件的老年人提供长期照护服务和发放护理津贴[16]，政府以服务场所的转变划分医疗服务和长期护理服务。长此以往，英国的长期护理保险将会面临财政压力和医疗护理居家化的服务重叠问题。

3.2 国内长期护理保险与社会医疗保险衔接现状 长期护理保险作为社会保险“第六险”试行至今已取得较好的成绩，解决了部分失能老人的长期护理问题[17]；目前，我国学者在长期护理保险的研究中发现仍存在长期护理保险政策定位不清、与社会医疗保险等其他保险制度未充分衔接的问题。对此，周维等[18]从宏观、中观和微观3个层面分别提出应明确长期护理服务的性质，即区别于普通养老服务与医疗服务，优化长期护理整合资源以及建立健全的长期护理保险制度的方法。杨菊华等[19]指出在资金筹集和待遇支付方面厘清长期护理保险与医疗保险、养老保险等其他保险的关系，并具体分析了部分试点城市政策针对与社会医疗保险衔接方案如“属于基本医疗保险、工伤保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及护理费用保险基金不予支付”。“参保人员可以通过医疗保险基金支付长期护理中的医疗费用”，该学者指出虽有此衔接政策，但对实际操作程序及具体责任却并无明文规定。由此可看出，试点城市对于长期护理保险与社会医疗保险制度衔接虽有宏观政策，但未从微观上落实实施。此外，还指出了其保障水平较低，无法满足失能人员的多样性需求，并提出建立多层次长期护理保险体系，以社会型长期护理保险为主、商业型长期护理保险为补充，充分发挥政府和市场共同作用。笔者认为，在发展多样化的护理保险形式之前，可先对长期护理保险的服务项目与社会医疗保险进行衔接，在此基础上发展商业型长期护理保险，更有利于满足多层次的护理需求。当前，长期护理保险与社会医疗保险制度在筹资方式、待遇给付等方面的研究已趋于成熟[20]，而对于长期护理保险与社会医疗保险在服务项目上存在交叉，造成资源挤兑，给付资金相互套用等现象未有深入探究[21]，服务项目的交叉违背了我国社会保障体系“权责清晰、保障适度”的原则[22]。因此，我国长期护理保险与社会医疗保险制度的衔接问题应开始转向微观层面服务项目的研究，只有解决目前存在的突出问题，才能保证长期护理保险制度的可持续发展，促进长期护理保险制度早日在全国统一实行。

4 长期护理保险与社会医疗保险服务项目衔接问题

4.1 制度定位模糊 我国长期护理保险是为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。那么，长期护理保险与社会医疗保险的服务项目划分便成了定位制度性质的重要标志[23]。目前，我国现行长期护理保险制度定位尚不明确，存在较大争议。纵观各试点城市的长期护理保险制度实践，大多将长期护理保险视为社会医疗保险的扩充，未制定符合自身定位的服务标准，保险的具体实施依托于社会医疗保险[24]。也就是将长期护理保险看作是医院外的一种延续护理模式，在一定程度上，长期护理从模式上看可属于延续护理，它能为失能群体提供延续性的长期照护；但只是单纯地以服务地点来区分长期护理保险和社会医疗保险则会陷入制度定位模糊的境地。谢俊萍等[25]提出我国长期护理保险具有连续性和长期性，应是社会服务而非医疗服务，其目的不是治愈，而是延续生命和提高生活质量。这从功能上与社会医疗保险进行了区分，也摆明了长期护理保险的根本性质。因此，为了避免医疗资源浪费,应对长期护理服务和医疗护理服务进行功能界定,这是衔接两种保险制度的要求，也是优化医疗服务质量的必然趋势[26]。

4.2 服务项目性质划分不明确 由社会医疗保险和长期护理保险的定义来看，前者主要解决病人在罹患疾病时所需的以治愈为主的医疗护理服务；后者则是提供以延缓疾病为主的长期护理服务。有学者发现试点城市中长期护理保险支付范围大多包含了医疗护理，却没有对医疗护理做精确的解释[23]。以广州市长期护理保险为例，其所列举的部分医疗护理项目的内涵、基本要求、材料等内容概括过于笼统，未形成细化的操作流程、操作时长和操作效果评估标准。刘勇[27]的研究显示，在现行试点中出现长期护理和医疗护理相互混淆的情况，部分人群利用这二者之间界限不清的状况，创造利益空间，同时也鼓励了服务供应商进行逆向选择。又如长期护理保险给付内容中入住养老机构的可报销一定额度的床位费，此项目在长期护理保险试点城市广州市、南通市、长春市等约1/4的试点城市中均有包含。借鉴国外经验，德国的长期护理保险自实施以来就规定不支付床位费，且不同等级护理支付额度皆相同。日本也明确规定介护保险只支付入住机构护理服务费的80%～90%，床位费、餐饮费、日常生活费均由个人承担，介护保险不支付[28]。一方面，床位费的报销影响了长期护理保险个人负担的公平性；另一方面，床位费从根本上讲不应属于服务内容所包揽的范围，包揽床位费会加重长期护理保险基金的支付压力[29]。诸如此类的护理服务内容，何种该划分入长期护理保险服务项目中，何种该归属社会医疗保险，何种又该由个人支付，还应根据其性质内涵一一斟酌。

4.3 服务内容存在交叉和遗漏 胡苏云[30]在研究上海市长期护理保险中发现服务内容存在重叠的问题，即同一操作涵盖了多个项目。其次，承担护理服务的机构虽有社区卫生服务中心、护理站、养老机构等，表面上不同类别机构职责划分明确，但在实际运作中，从以治疗为主的疾病急性期到疾病慢性期或恢复期的生活照料和与基本生活相关的医疗护理，各类机构提供的服务存在明显“交叉”，只是医疗性质服务与照料性质服务在服务内容中所占比例的不同而已[31]。由此看来，不管享受长期护理保险待遇或者是社会医疗保险待遇，所需部分相同的护理服务，二者皆可提供。此外，我国长期护理保险部分试点城市服务项目保障范围过于宽泛，如广州市、苏州市、荆门市等地除药品及治疗费外，床位费、耗材费等均可纳入支付范围，呈现出“大包大揽”的局面。另一方面，我国长期护理保险还存在现有的服务项目与需求不匹配的现状，在上海市长期护理保险现行的42项护理服务中生活照料使用频率占80%，研究发现，倍受失能群体及家属所需的还有洗衣、做饭、洗澡等项目没有列入服务项目中[32]。在服务项目存在过分包揽又有所缺漏的矛盾局面下，我们应思考，长期护理保险的设立是为了解决失能人员的长期护理保障问题，它作为一种制度赋予了具有长期护理的专业性和一整套完整的体系架构。因此，服务项目的囊括应有针对性，床位费、耗材费都不属于实体操作服务，只能归属于长期护理服务的附加项目，在保险资金有限的情况下，这些项目不应予以纳入支付范围。而其他研究中发现洗衣、做饭、洗澡等均为失能人员需求高的项目，纵观我国长期护理保险服务项目，除了洗澡为大部分试点城市纳入之外，其余均未纳入。分析其原因，长期护理保险的服务对象是不同程度的失能人员，在对其实施护理服务前需要评估身体状况等因素，对不同疾病状态的失能人员采取擦浴或是淋浴等洗澡方式不同。而洗衣、做饭这些项目不需要直接作用于服务对象身上，失能人员对其需要高仅仅是由于劳动力释放不足，不涉及长期护理的专业性问题，因此，笔者认为不应予纳入支付范围。随着人们生活质量的提高，对健康关注增加，学者通过专家咨询法得出，陪伴服务、文化娱乐等精神慰藉服务和健康咨询服务也需要列入长期护理保险服务项目内。目前，众多研究者已经基于需方视角、供方视角、政策制定者等多方视角探究了长期护理保险需求评估，同时也得出了当前服务项目存在遗漏的结果。在众多增添服务项目的建议中，我们需考虑，在有限的保险基金支持以及与社会医疗保险服务项目衔接的关系下，服务项目的增添该何以为界。

5 思考与展望

5.1 明确长期护理保险与社会医疗保险的定位 由长期护理保险和社会医疗保险的定义来看，长期护理保险针对的是长期护理服务，保障群体要求瞄准性，时间上具有长期性和持续性，给付对象涵盖照护者和被照护者，给付方式包括服务、现金和设备[33]。社会医疗保险是以疾病诊断、治疗和治愈为目的，保障群体较前者广泛，时间上具有短暂性。因此，长期护理保险应是偏向社会服务，社会医疗保险偏向医疗服务。由此可见，所谓“长期护理保险是社会医疗保险的扩充”一说是不准确的，一来长期护理保险可分解为“长期”和“护理”来理解，它无法囊括单纯医疗的内容；社会医疗保险因其保障的时效性，无法满足“长期”的需求，并且社会医疗保险也无法从根本上满足病人的基本生活照料服务。所以，长期护理保险与社会医疗保险有效衔接的前提必须是明确定位，职责分明。

5.2 界定服务项目保障范围 对失能群体的照护服务，长期护理保险和社会医疗保险都有交叉，能覆盖所有有护理需求的失能人员，满足其慢性疾病治疗和康复护理需求。在初步明确各自的性质定位后，界定服务项目的范围既是遵从制度定位的体现，又可呼应制度定位的合理性。其一，界定“生活照料服务”和“与基本生活密切相关的医疗护理服务”。“生活照料服务”即能满足失能群体基本生存需要的服务，目前试点城市服务项目都能满足这一点。而“与基本生活密切相关的医疗护理服务”每个试点城市的界定仍未有统一标准，笔者认为，长期护理保险与社会医疗保险服务项目有效衔接的关键也在于此。假若将此定义界限划分太宽，则会造成服务项目重叠、交叉；反之，则无法满足失能群体的需求。如何界定“与基本生活密切相关的医疗护理服务”，笔者认为可先将当前长期护理保险医疗护理服务项目与社会医疗保险护理服务项目的内涵进行比较分析，再结合长期护理保险保障群体的特征，遴选出与这一群体密切相关的所需医疗护理服务项目。在厘清基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务项目清单后，统一清单名称和支出口径[34]。其二，重视除以上类型服务外的增值服务，即根据失能群体的实际需求，扩增精神、心理慰藉服务，健康咨询服务等，并落实到具体的操作内涵。因长期护理保险具有连续性和长期性，根据马斯洛需要理论，只有低层次的需要至高层次的需要同时满足，才能使长期护理保险保持连贯性和活力性。最后，对长期护理保险提供实际服务之余的其他保障项目还应具体斟酌保障范围，坚持“保障适度”的原则，做好与社会医疗保险服务项目有效衔接。

5.3 完善长期护理保险服务内容 对长期护理保险服务内容加以补充和完善，可通过界定服务项目保障范围，比较长期护理保险和社会医疗保险服务项目存在交叉情况，根据二者的定位予以重新纳入服务项目。当前，已有研究者对长期护理保险需求的理论和实证研究，通过分析保险特征、需方特征以及宏观环境等因素，明确失能群体对长期护理保险自身特征的需求机制，从而开发补充满足失能群体的服务项目[35]。此外，通过情景模拟的方法，挖掘失能群体的内在护理需求[36]；健全失能群体需求评估机制，即通过失能和需求评估把失能人群的需求做严格区分，由此不断完善长期护理保险服务内容，使长期护理保险可持续发展。

6 小结

长期护理保险已在我国试行5年多，随着参保人数增加，试点城市也不断扩大；它在制度探索中发展壮大，同时也迎来了各式各样的难题，特别是在评估标准、筹资机制已逐渐明朗之下，与社会医疗保险服务项目的衔接显得尤为重要。因此，对长期护理保险制度的内涵和外延做具体解析，有利于准确界定长期护理保险与社会医疗保险的性质定位。特别是在全国已出台统一的失能评估标准背景下，需求评估直接作用于护理服务项目，提示接下来我国长期护理保险与社会医疗保险的衔接任务落在对服务项目的衔接上，这也对促进制定全国统一的护理服务项目有推动作用。