腹膜透析患者腹透液标本的病原菌分布及耐药性分析

尤伟波 李慧霞 丁卉 任建敏 黄建胜

近年来，腹膜透析已成为慢性肾病终末期的重要替代治疗方法之一，主要是利用腹膜作为半透膜，通过腹透管向腹腔注入腹透液，利用弥散原理超滤脱水，从而替代肾脏清除人体的代谢终产物［1-2］。由于腹膜透析无需透析机，可长期在家里进行，不影响生活与工作，而且能够保存残余肾功能，患者生存率与血液透析相当，具有简单、经济、副作用少等优点。腹膜透析相关性感染是腹膜透析的最常见并发症［3-6］，不仅严重影响患者的身体健康，还会造成严重的精神及经济负担。通过收集腹膜透析患者临床送检的腹透液标本，分析标本细菌培养的阳性情况、细菌分布情况及耐药性，为腹膜透析相关性感染的预防、治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2010 年1 月至2019 年12 月本院389 份腹透液标本。

1.2 研究方法 按照无菌操作的方法，留取腹膜透析患者的腹透液10 mL，并及时送往微生物实验室培养。培养阳性的标本经过分纯后，挑取单个菌落运用VITEK-COMPACT Ⅱ和质谱（法国梅里埃公司）全自动微生物鉴定系统进行菌种鉴定。腹透液标本培养120 h无细菌生长，则认为培养阴性。病原菌的培养、分纯及菌种鉴定操作流程参照《全国临床检验操作规程（第4版）》。病原菌的耐药性，采用K-B 纸片法或MIC 法进行检测，所用的培养基和纸片由英国Oxoid 公司购买，判读标准参照据美国临床实验室标准化研究所（CLSI）标准。质控菌株有大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、白色念珠菌ATCC14053。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件。计数资料以［n（%）］表示，病原菌耐药性分析采用WHONET5.4 软件。

2 结果

2.1 腹透液标本中的细菌培养阳性率 细菌培养阳性标本162 份（41.65%）；细菌培养阴性标本227 份（58.35%）。

2.2 腹透液标本中病原菌的分布情况 共检出病原菌162 株。其中，革兰阴性菌62 株（38.27%）；革兰阳性菌94 株（58.02%）；真菌5 株（3.09%）；抗酸杆菌1 株（0.62%）。主要的阴性菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。主要的阳性菌为表皮葡萄球菌、缓症链球菌、肠球菌、溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。主要的真菌为白念珠菌、热带念珠菌。见表1。

表1 389例腹透液标本细菌培养病原菌构成比（n=162）

2.3 腹透液标本中革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性 62 例革兰阴性菌，耐药率较高的抗菌药物是氨苄西林、复方新诺明、头孢呋辛、左氧氟沙星、氨曲南、庆大霉素、头孢噻肟，耐药率均＞20%。其中，氨苄西林的耐药率最高，达70.97%；未检出对美罗培南和亚胺培南的耐药菌株；酶抑制剂复合制剂类抗菌药物头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦有较低的耐药率，均＜5%。见表2。

表2 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性（n=62）

2.4 腹透液标本中革兰阳性菌对抗菌药物的耐药性 94 例革兰阳性菌，耐药率较高的抗菌药物是青霉素、红霉素、克林霉素、头孢西丁、环丙沙星、复方新诺明、左氧氟沙星，耐药率均＞20%。其中，青霉素的耐药率最高，达65.96%；未检出对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁及替加环素的耐药菌株。见表3。

表3 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药性（n=94）

3 讨论

腹膜透析相关性感染，一方面会导致腹膜硬化，蛋白丢失增多，残余肾功能减退，腹膜清除功能下降，腹膜透析治疗失败；另一方面，由于肾脏疾病终末期患者的免疫功能普遍低下，极易发生严重感染，诱发腹膜炎、败血症、多器官的脓毒血症等。约有18%的腹膜透析患者在腹膜透析过程中发生感染导致相关的死亡［7-8］。

本研究收集的临床送检腹透液标本中，有41.65%的腹透液标本分离培养到病原菌。其中，革兰阴性菌占38.27%，革兰阳性菌占58.02%，真菌占3.09%，抗酸杆菌0.62%。主要的阴性菌为大肠埃希菌（23.46%）、肺炎克雷伯菌（6.17%）、阴沟肠杆菌（3.09%）等。主要的阳性菌为表皮葡萄球菌（17.90%）、缓症链球菌（9.88%）、肠球菌（4.94%）、溶血葡萄球菌（4.94%）、金黄色葡萄球菌3.70%等。主要的真菌为白念珠菌（1.23%）、热带念珠菌（1.23%）等；其他有抗酸杆菌（0.62%）。由此可见，引起腹膜透析相关性感染的病原菌种类具有多样性。临床上在考虑常规的革兰阳性菌和革兰阴性菌的同时，不能忽略真菌的可能，并且真菌感染的治疗更加困难，死亡率更高。此外，少数患者还需考虑抗酸杆菌感染的可能。

通过对病原菌培养阳性标本的病原菌进行耐药性分析，革兰阴性菌中耐药率较高的抗菌药物是氨苄西林、复方新诺明、头孢呋辛、左氧氟沙星、氨曲南、庆大霉素、头孢噻肟，耐药率均在20%以上，其中氨苄西林的耐药率最高，达70.97%；未检出对美罗培南和亚胺培南的耐药菌株，酶抑制剂复合制剂类抗菌药物头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦也有较低的耐药率，均在5%以下。研究发现，氨苄西林、复方新诺明、第一代和第二代头孢菌素类已经不是最佳的经验用药抗菌药物；第三代和第四代头孢菌素的耐药率均在20%左右，明显高于碳青霉烯类和酶复合制剂类抗菌药物，估计与革兰阴性病原菌中的主要病原菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱β 内酰胺酶有关；碳青霉烯类和酶复合制剂类抗菌药物具有非常低的耐药率，是革兰阴性菌经验用药的理想抗菌药物。革兰阳性菌中耐药率较高的抗菌药物是青霉素、红霉素、克林霉素、头孢西丁、环丙沙星、复方新诺明、左氧氟沙星，耐药率均在20%以上，其中青霉素耐药率最高，达65.96%；未检出对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁及替加环素的耐药菌株。

综上所述，腹膜透析相关性感染的常见病原菌为革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌，还可能有少见的抗酸杆菌。经验用药，革兰阴性菌以碳青霉烯类和酶复合制剂类抗菌药物为佳，阳性菌以利奈唑胺、替考拉宁及替加环素等为佳。尽早送检腹透液标本，明确腹膜透析相关性感染的病原菌，根据药敏试验结果合理选择抗菌药物，对提高疗效、改善预后具有重要意义。