间接法建立长春地区健康成人血清前清蛋白参考区间及与国内其他地区参考区间的比较

孙泽宇，柴佳彤，周 琪，许建成（吉林大学第一医院 . 检验科；. 儿科，吉林长春 130021）

参考区间是解释患者检验结果的基本工具。2010年，美国临床实验室标准化协会和国际临床化学联合会共同发布的EP28-A3c 指南[1]指出，通过预先定义好的标准获得合格参考个体，再进行分析，由此获得参考区间的方法（直接法）是建立生物参考区间的标准方法。但由于过程复杂、费时、成本昂贵，直接法难以应用到所有检验项目。间接法是一种应用实验室现存数据，通过统计建模建立生物参考区间的方法，该法不仅简单易行，且成本较低[2-3]。

血清前清蛋白（Prealbumin，PA）是由肝脏合成的一种糖蛋白，不仅能反映肝脏炎症程度[4]，还可提示某些疾病的变化及预后情况[5-7]。其在体内含量少，更新率高，与血清清蛋白相比，半衰期较短，能更敏感地反映机体营养状况改变。因此，确定健康人群的PA 参考区间十分重要。本研究旨在应用间接法建立血清PA 的参考区间，并验证其适用性，以期为本地区间接法建立参考区间提供借鉴依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象 选取2020年6月～11月吉林大学第一医院实验室信息系统中储存的体检中心健康体检人群（年龄≥18 岁）的PA 检测数据，根据就诊卡号、姓名和年龄等信息，筛选同一来源数据并选取时间最早的检测结果，排除信息不全和信息有误的数据。剔除离群值后最终入组13 772 例，其中男性7 502 例，年龄18～93 岁；女性6 270 例，年龄18～89 岁。

1.2 仪器与试剂 使用日立7600-210 全自动生化分析仪检测，PA 测定采用免疫比浊法。试剂盒购自迈克生物股份有限公司，校准品为配套试剂校准品，室内质控品购自美国伯乐公司。

1.3 方法 所有体检者均在空腹8h 后于肘前静脉采集静脉血4ml 至红色分离胶-促凝剂真空采血管中，除去溶血、脂血和黄疸标本，经离心后2h 内检测完毕。全自动生化分析仪由厂家每年校准一次，每日常规样品测试前至少检测低、中、高三个水平的质控品，待室内质控在控后再进行标本检测。

1.4 统计学分析 使用Excel 2007 和SPSS 26 对数据处理和分析。偏度～峰度检验分析数据的正态性，如数据为非正态分布则进行正态性转换。使用杜奇法剔除离群值，计算数据分布的2.5 和97.5百分位数和四分位数间距（inter～quartile range，IQR）以及上下2 个离群值决定水平：决定上限=P75+1.5×IQR；决定下限=P25-1.5×IQR。剔除超出该范围的数据，并继续使用本方法直到剔除所有离群值[8]。按年龄分为18～30，31～40，41～50，51～60，61～70 和＞70 岁6 组，采用Z 检验比较性别和年龄亚组差异，Z为计算统计量，Z*为判断限值，Z值和Z*的计算方法见公式1。若Z＞Z*，则认为两者间差异有统计学意义，分别建立参考区间[9]。非参数法计算P2.5，P97.5作为参考区间上下限，用Bootstrap 计算P2.5，P97.5的90%可信区间。

公式1：

注：X1和X2分别代表两组的均值，S21和S22分别代表两组的标准方差，n1和n2分别代表两组的样本例数。

2 结 果

2.1 数据分布 呈非正态分布（P<0.05），再使用偏度-峰度检验对数据进行正态性分析，偏度值为0.378，峰度值为0.444，判定为近似正态分布，±s为282.4±51.0mg/L。

2.2 离群值剔除 计算P25，P75和IQR，剔除前后的结果见表1。

表1 入选数据及离群值剔除后的结果

2.3 性别和年龄差异比较及参考区间的建立 见图1，表2。PA 在各年龄亚组不同性别间差异均有统计学意义（Z＞Z*）。男性组PA 70 岁后差异有统计学意义，最佳年龄分段为18～70 岁，＞70 岁（Z=19.00,Z*=16.79）。女性组PA 无年龄差异。

表2 血清PA 的参考区间和可信区间（mg/L）

图1 PA 在男女各年龄亚组中分布

2.4 参考区间的验证 根据我国2018年发布的行业标准[10]，选择2019年11月健康体检者男性40例（18～70 岁和＞70 岁的个体各20 例)，女性20例的检测结果验证生物参考区间，结果显示落在参考区间之外的数据均不超过2 个，验证通过。

2.5 参考区间的比较 见表3。本研究建立的血清PA 参考区间存在性别差异，与行业标准相比，本研究建立得到的参考区间范围较窄。与其他来源的参考区间相比存在一定差异。

表3 本研究血清PA 参考区间与其他参考区间的比较

3 讨论

PA 是评价肝功能和机体营养状态的检测指标之一。许多临床实验室直接使用制造商或教科书给出的参考区间,但由于检测仪器、检测方法、受试人群等因素都会影响检测结果，因此直接引用的参考区间可能并不适用于本地区人群。为使PA 在临床诊治中更为科学和实用，本研究旨在建立适合长春地区的健康成人血清PA 参考区间。

此前报道使用体检人群的数据，通过间接法得到的参考区间与我国行业标准大致吻合，这表明间接法建立参考区间具有可行性。鉴于医院数据中有可能存在错误值导致最终获得不准确的参考区间，所以选择合适的方法剔除离群值是难点所在，也是间接法建立参考区间的关键步骤。剔除离群值的方法较多[11-14]，本研究中PA 数据呈近似正态分布，不需进行正态性转换，故采用杜奇法剔除离群值，此法可减小多个相似离群值同时存在于单侧所产生的掩盖效应，达到更优化剔除。

本研究对13 772 例健康成人PA 检测数据分析，建立的PA 参考区间存在性别差异，这与华东、重庆、上海等[15-17]地区研究结论一致。男性PA 值高于女性，验证了华东[15]地区的研究，这可能是因为男性肝脏体积大于女性，而肝脏大小直接影响合成PA 的能力[18]。本研究认为男性PA 存在年龄差异，华东地区的研究显示出相同结论，但两地年龄分区略有不同，这可能是由于两个研究的样本数量相差较大所致。本研究建立的参考区间通过验证，证实该参考区间可应用于长春地区，区域化的参考区间可进一步提高临床诊断准确性。

本研究与我国行业标准和其他研究的参考区间相比，上下限略存差异，原因可能是：①纳入的参考人群分布范围不同；②实验室间使用的检测设备和方法学有差异；③研究人群所在地域、生活方式、饮食习惯不同。本参考区间调查只针对长春地区健康成人，儿童、孕妇、老年人等特殊人群的参考区间还需进一步探讨。不同地区及不同人群的参考区间不完全一致，因此有必要进行更多的研究和进一步验证以获得可靠参考区间。本研究使用间接法建立了长春地区健康成人血清PA 参考区间，为肝功能和机体营养状态的评价提供了基础数据。各地区应根据当地人群建立适合本地的参考区间。