政府与社会资本助力农村医养体系建设研究

张 敏

（南京林业大学 经济管理学院，南京 210037）

突发紧急公共卫生事件对政府部门应急管理能力具有较高的要求，特别是对于我国农村地区的医养体系建设是一项重大考验。农村地区“留守”人群通常为老人与儿童，在突发公共卫生事件中，属于高危人群，存在物质条件有限以及防护意识薄弱的问题。新型冠状病毒肺炎疫情给农村问题治理者敲响了警钟，只有不断完善农村公共管理体系才能高效地应对突发公共卫生事件。国务院在2020年2月28日新型冠状病毒疫情的防控会议上对民政服务机构做出了明确指示，要求对于农村“留守”老人进行重点关注、重点帮扶，落实相关监护照料和帮扶救助的措施，加快建设合理、完善的农村养老服务体系，全面提升农村应对突发公共卫生事件的处理能力。引导社会资本参与农村医养体系建设是完善农村应对突发公共卫生事件的重要措施，合理利用社会资本是解决农村医养服务体系中“钱从哪里来”问题的有效途径。

1 PPP项目相关研究现状

政府与社会资本合作模式，又称PPP（Public-Private-Partnership）模式，是一项涵盖多种学科理论以及实践创新的多维度复杂管理模式，最早由英国政府在20世纪80年代提出，在我国起步较晚[1]。尤其是我国在养老服务相关领域的PPP模式研究，一直到2006年才逐渐展开。

笔者选取2006—2020年4月近15年间在中国知网（CNKI）平台上以“养老服务PPP”为主题或关键词的学术论文作为研究对象，通过论文筛选，选取了以“养老服务PPP”为主题或关键词，以及“医养结合PPP”“居家养老PPP”等特殊的医养服务PPP项目为研究对象的文章。在剔除相关报导性文摘后，笔者保留了在中国知网（CNKI）平台核心期刊、CSCD、CSSCI期刊上发表的共计61份有效样本。

通过分析发现：首先，关于医养服务PPP项目的研究自2015年后逐年增多，2017年进入快速增加阶段，这主要与国家在2017年乡村振兴战略中明确提出：“要吸引社会资本参与发展农村养老、托幼等社会事业”相一致（见图1）。

图1 相关研究发表年限统计图

其次，根据内容分析法对国内医养服务PPP相关研究文章的关键词进行统计研究，结合ROST CM6软件绘制关键词分析图，发现自2006年我国开始注重医养服务产业引入PPP发展模式后，国内专家学者对医养服务PPP项目的相关研究主要以“养老”“服务”为中心关键词，外围词汇包括“模式”“融资”“老龄化”等（见图2）。我国人口老龄化形势严峻，国内专家学者意识到要广泛利用各种资金力量，优化养老服务业发展以解决我国老年人快速增长的多元化养老需求问题。医养服务体系建设过程中“融资难”的问题一直困扰着政府，引入社会资本，采取公私合营的PPP建设模式成为政府的首选。

图2 国内“医养服务PPP”相关研究关键词分析图

目前，国内专家学者对于医养服务PPP项目的相关研究主要集中：

一是，PPP模式引入医养服务体系的必要性研究。随着我国人口老龄化程度的加剧，越来越多的专家学者意识到发展医养服务产业的重要性，以往的养老服务产业大多由政府建造运营，属于准公共物品，但随着医养服务产业需求增加，学者们发现单纯依靠政府建设医养服务体系，会增加政府财政压力，而PPP模式在解决医养服务体系融资建设的问题上具有明显优势，是促进养老服务业可持续发展的有效途径[2-3]。

二是，关于医养服务体系PPP运作模式的研究。养老服务和PPP项目准公共物品的特征为二者的对接奠定了基础，学者从社区养老、智慧养老等综合养老服务形式方面提出了具体的对接方式[4]。关于养老服务PPP运营模式的分类，有学者依据不同分类标准对PPP模式进行了相应的分类，王培培、韩烨等分别就主体合作内容和支付方式将医养服务PPP项目分成了合作共建、政府主导微利型等模式[5-6]。

三是，对医养服务体系PPP项目在国内发展过程中遇到的问题以及相应的解决措施进行研究。孙玉栋等认为养老项目投资金额巨大、投资回报期较长、实施过程中监管不到位、资金周转不灵活等问题阻碍了国内养老服务PPP模式的长效发展[7]，应对上述问题，有学者从规范项目运作机制，完善相关法律法规，明确政府与社会资本的权利与义务等方面提出相关建议[8-12]。

根据以上综述，医养服务PPP项目的相关问题研究逐渐受到重视，但是关于农村医养服务PPP项目的研究仍然较少。农业领域医养服务体系PPP模式具备可行性及研究价值。按照乡村振兴战略的部署以及突发应急卫生事件处理的需要，建立农村医养体系PPP项目的成熟模式评判体系，优化现有合作机制，探讨新模式下政府与社会资本合作机制的实现路径，以此完善农村康养体系PPP项目融资长效发展机制意义重大。

2 政府与社会资本合作建设农村医养服务体系案例分析——以江苏省为例

近年来，政府与社会资本合作建设医养服务体系的案例日益增多，以江苏省为例，截至2020年5月2日，财政部政府与社会资本合作中心项目管理库中江苏省总计入库56项PPP项目，涉及医养服务领域的PPP项目共计10项，其中典型的示范项目如下：

2.1 江苏省宜兴市丁山养护院

江苏省丁山养护院是一座城市综合养老护理服务中心。自2016年起，丁蜀养老产业公司与丁蜀镇人民政府采取BOT（Build-Operate-Transfer）（建设-经营-转让）模式建设了5万平方米的集医疗护理、失智关怀、社区公共服务等为一体的综合养老服务中心。丁蜀镇人民政府采购社会资本，对丁山养老产业公司（项目公司）进行增资扩股，丁蜀镇人民政府授予丁山养老产业公司30年经营权并提供可行性缺口补助，合作期满后，项目公司将所有资产完好、无偿转让给丁蜀镇人民政府或其他指定部门（见图3）。

图3 丁山市养护院政府与社会资本BOT模式图

2.2 如东县中医院医养融合项目

如东县中医院医养融合项目分两期实施。一期为医疗中心项目，如东县人民政府与南京必康新宗医疗服务发展有限公司（项目公司1）通过TOT（Transfer-Operate-Transfer）（移交—经营—移交）模式进行合作。如东县人民政府授权社会资本共同出资建设，并授予南通必康新宗医疗服务发展有限公司20年特许经营权（见图4）。在项目运营期内，由如东县中医院负责核心医疗部分的运营及管理，政府基于基于绩效考核支付政府购买服务的费用。由南通必康新宗医疗服务发展有限公司负责非核心医疗部分的运营并获取相应收入。20年特许经营期结束后，南通必康新宗医疗服务发展有限公司按照既定标准向如东县人民政府移交项目。

图4 如东县中医院医养融合项目一期TOT模式图

如东县医养融合项目二期为养老康复中心项目，如东县人民政府通过DBOT（Design—Build-Operate-Transfer）（设计—建设—经营—转让）模式和南通必康医养产业发展有限公司（项目公司2）进行合作。如东县人民政府授权社会资本共同出资建设，并授予南通必康医养产业发展有限公司20年特许经营权（见图5）。由南通必康医养产业发展有限公司负责设计、开发、招标、建设，项目收益主要来源于使用者付费，政府通过绩效考核也会给予南通必康医养产业发展有限公司一定补助。如东县中医院为该项目提供医疗服务并获得相应服务费用。合作期满后，由南通必康医养产业发展有限公司按照既定标准向如东县人民政府移交项目。

图5 如东县中医院医养融合项目二期DBOT模式图

综上，农村医养项目政府与社会资本合作建设模式的实施已经取得一定成果，但是尚处于摸索阶段。由于整个建设体系内部发展复杂，涉及项目主体庞大，特别是政府与社会资本合作模式多样，特征不一，因此，在项目具体的推进过程中，国内农村医养产业中PPP模式的运用，尤其是关于不同农村医养服务领域或项目可匹配的PPP具体模式类型研究以及可持续长效发展实现路径问题亟待解决。

3 农村医养服务PPP模式及发展路径优化

PPP模式在国内外医养服务领域使用的研究已经取得了具有现实意义的研究成果，农村医养领域应用PPP模式具备可行性。

根据国内现有医养服务领域PPP发展模式，可以将不同政府与社会资本合作模式分成了初级、中级、高级、成熟四个模式。①初级模式，政府与社会资本采取BT（建设—转让）模式进行合作，社会资本融资建设，政府验收并完成移交，这样能够满足医养服务机构和养老服务医疗体系的基本建设要求。②中级模式，政府与社会资本采取BOT（建设—经营—转让）、ROT（重构—经营—转让）等模式进行合作，社会资本融资建设或者对政府已有养老设施进行改造、运用，最后移交政府，这样不仅能够建设新的养老设施，更能提高对已有养老服务设施和医疗体系的利用程度，优化完善现有设施体系，让旧设备焕发“新活力”。③高级模式，政府与社会资本采取BOO（建设—拥有—经营）的模式进行合作，社会资本融资开发、建设，并享有永久经营权，政府持续监管，这样能够更有效地引进高质量的医疗、养老服务，建设现代化医养服务体系。④成熟模式，政府与社会资本采取PFI（民间主动融资）模式进行合作，PFI是对BOT项目的优化，政府根据建设需求招标，社会资本主动竞标融资建设、运营，最后移交政府，这样做能够根据各地医养服务业发展需求合理建设相关设施，并能够调动社会资本参与养老服务体系建设的积极性，和以上三个阶段的模式相比，PFI模式更加成熟并能根据需求进行融资建设，是农村医养服务PPP项目的最终也是最为成熟的发展模式。

笔者根据国内现有医养服务体系PPP发展模式匹配相应实施路径，结果如图6所示：

图6 政府与社会资本合作推动农村医养服务体系PPP模式实施路径

4 结论与讨论

政府与社会资本合作（PPP）模式在农村医养服务体系中的运用具备可行性和研究价值。本文不同于以往医养服务体系的相关研究，只着眼于项目基本模式的探讨，而是创新性地提出分初级、中级、高级、成熟四种层次分别建立匹配模式的优化选择。根据江苏省现有农村医养服务领域PPP项目的发展，从扩充提高型医养机构数量和差异化定价等方面统筹规划农村医养体系PPP模式的发展策略。江苏省作为经济大省，其农村医养服务体系的建设发展经验可供其他省市借鉴参考。由于国内医养服务领域PPP项目的发展仍处于初级阶段，现有研究重点大部分都集中于模式路径探讨和问题解决两个方面，随着国内医养服务体系PPP项目的逐步发展，评价体系的构建运用将成为未来的研究方向。