艾司氯胺酮预处理后静脉全麻复合骶管神经阻滞在尿道下裂患儿麻醉中的应用

温卫华

（江西省上高县人民医院麻醉科 上高336403）

尿道下裂为小儿泌尿系统中常见的外生殖器先天畸形，是指尿道开口位置异常，多伴有阴茎向腹侧弯曲。尿道下裂不仅会导致患儿尿道功能障碍，还可影响排尿功能，甚至影响患者成年后的性生活、生殖系统[1]。尿道成形术为目前临床的主要治疗方法[2]，而患儿配合度差，手术一般需在全麻下进行，但63%的患儿术后会出现疼痛，引起行为异常、睡眠障碍，父母满意度降低[3]。因此，探讨临床有效的麻醉方式具有非常重要的意义。基于此，本研究选取我院尿道下裂患儿为研究对象，以探讨艾司氯胺酮预处理后静脉全麻复合骶管神经阻滞的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年5月～2021年1月收治的94例尿道下裂患儿，依照麻醉方法分为对照组和观察组，各47例。对照组年龄3～11岁，平均（7.29±1.64）岁；疾病分类：冠状沟型14例，阴茎体型25例，阴茎阴囊型8例。观察组年龄3～11岁，平均（7.51±1.42）岁；疾病分类：冠状沟型12例，阴茎体型29例，阴茎阴囊型6例。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 符合尿道下裂相关诊断标准[4]；家属知情本研究，签署知情同意书；行尿道成形术治疗；生命体征平稳；免疫功能正常。

1.2.2 排除标准 合并凝血功能障碍；有麻醉禁忌证；合并循环功能障碍；合并消化系统疾病；对本研究用药过敏。

1.3 麻醉方法 两组患儿术前均常规禁食6 h，禁饮4 h，术前静脉注射硫酸阿托品注射液（国药准字H34020506）0.03 mg/kg，进入手术后建立静脉通道，监测血压、心率（HR）、脉搏血氧饱和度、心电图、脑电双频指数等。

1.3.1 对照组 接受静脉全麻复合骶管神经阻滞。给予患儿0.3μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054171）、0.2 mg/kg注射用苯磺酸阿曲库铵（国药准字H20061298）、2 mg/kg丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（国药准字HJ20160427）行麻醉诱导，气管插管；使用利多卡因+罗哌卡因混合液行骶管神经阻滞，于骶管内一次注入2 mg/kg盐酸利多卡因注射液（国药准字H61023722）、5 mg/kg甲磺酸罗哌卡因注射液（国药准字H20060477）混合液（总容量为1 ml/kg），术中使用吸入用七氟烷（国药准字H20080681）维持麻醉，根据患儿血压、HR、脑电双频指数等调整七氟醚浓度，由1%浓度开始，若吸入浓度＞2 MAC，静脉泵注注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030199）0.1μg/（kg·min）。

1.3.2 观察组 接受艾司氯胺酮预处理后静脉全麻复合骶管神经阻滞。于麻醉诱导前给予患儿盐酸艾司氯胺酮注射液（国药准字H20193336）预处理，1mg/kg，肌肉注射，之后麻醉操作同对照组。

1.4 观察指标（1）麻醉情况：丙泊酚用量、术后苏醒时间、术中体动及苏醒期躁动发生率。（2）血流动力学水平：麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、手术开始（T2）、手术结束（T3）时平均动脉压（MAP）、HR。（3）不良反应：恶心、呕吐等。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料用%表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉情况对比 与对照组对比，观察组丙泊酚用量较少，术后苏醒时间较短，术中体动及苏醒期躁动发生率均较低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉情况对比（±s）

表1 两组麻醉情况对比（±s）

组别 n 丙泊酚用量（mg）术后苏醒时间（min）术中体动发生[例（%）]苏醒期躁动发生[例（%）]观察组对照组47 47 χ2 P 162.59±10.27 170.44±11.68 3.460 0.001 20.80±5.94 48.27±7.01 20.496＜0.01 7（14.89）25（53.19）15.351＜0.01 4（8.51）21（44.68）15.748＜0.01

2.2 两组血流动力学水平对比 T1、T2、T3时两组MAP、HR均低于T0时，而观察组T1、T2、T3时MAP、HR均较对照组高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血流动力学水平对比（±s）

表2 两组血流动力学水平对比（±s）

注：与同组T0比较，*P＜0.05。

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 MAP（mm Hg）观察组对照组47 47 t P HR（次/min）观察组对照组47 47 t P 65.12±2.47 64.68±2.03 0.944 0.348 138.45±6.17 137.29±5.84 0.936 0.352 60.29±1.53*58.94±1.16*4.820＜0.01 115.08±4.22*111.25±3.79*4.629＜0.01 59.22±1.75*57.35±1.48*5.594＜0.01 120.81±5.43*116.93±5.07*3.581＜0.01 60.02±1.84*58.67±1.32*4.087＜0.01 126.38±5.92*121.90±5.37*3.843＜0.01

2.3 两组不良反应发生情况对比 观察组出现恶心2例、呕吐1例，不良反应发生率为6.38%（3/47）；对照组出现恶心7例、呕吐5例，不良反应发生率为25.53%（12/47）。观察组不良反应发生率较对照组低（χ2=6.425，P=0.011）。

3 讨论

尿道下裂是由多种因素共同作用的结果，可由胚胎性别分化发育过程中出现内分泌缺陷、紊乱，以及其他多种原因导致尿道沟融合不全从而停留于不同发育阶段引起。目前临床尚未明确尿道下裂发病机制，已被证实的有：环境因素、遗传基因突变、雄激素受体异常、异常细胞间信息传递、内分泌失调、表皮生长因子表达降低等[4]。手术为根治尿道下裂的主要手段，因手术操作复杂，手术部位较为敏感，因此需给予麻醉辅助。

对于尿道下裂手术麻醉方式的选择，临床儿科常用全麻、全麻复合骶管阻滞麻醉等。患儿无法在局麻下配合手术，骶管麻醉也是在全麻后进行。全麻为常见、有效的麻醉方式，具有麻醉诱导快、操作简单、无局麻药中毒、无神经损伤等风险，且麻醉深度易控制，但用药量较大，需综合评估多种麻醉药的药效学、药物代谢动力学、协同作用。骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶管裂孔注入骶部硬膜外的一种方法，属于局部麻醉，对全身影响小，具有操作简单、镇痛效果显著等优点，并可减少全麻药物用量，常用于直肠、肛门、会阴部位的手术中，但有部分患者在麻醉过程中可出现中毒症状、低血压，甚至是全脊髓麻醉等。且有研究发现，全身麻醉复合骶管阻滞麻醉用于尿道下裂患儿，对术后效果无影响，但需密切监测血流动力学[5]。

近年来，有研究指出，艾司氯胺酮预处理用于小儿先天性心脏病介入手术中，能降低麻醉后不良反应发生率[6]。本研究结果显示，观察组丙泊酚用量较对照组少，术后苏醒时间较对照组短，术中体动及苏醒期躁动发生率均较对照组低，T1、T2、T3时MAP、HR均较对照组高（P＜0.05）。这提示艾司氯胺酮预处理后静脉全麻复合骶管神经阻滞用于尿道下裂患儿，能减少丙泊酚用量，缩短术后苏醒时间，稳定血流动力学水平，减少术中体动、苏醒期躁动发生。艾司氯胺酮为多巴胺受体拮抗剂，能抑制麻醉药物诱发的痛觉过敏。其通过突触前阿片抑制向心性传导，可减少递质释放，抑制多巴胺受体增加，从而降低中枢敏化；还能与开放的离子通道结合，缩短开放时长、降低开放频率，从而有效抑制中枢敏化性[7]；与丙泊酚联用，可增强麻醉作用，并具有较好的心血管稳定性，能有效降低术中并发症、术后不良反应发生风险，并可缩短患儿苏醒时间。另外，观察组不良反应发生率较对照组低（P＜0.05），也可说明艾司氯胺酮预处理后静脉全麻复合骶管神经阻滞用于尿道下裂患儿，安全性高。

综上所述，艾司氯胺酮预处理后静脉全麻复合骶管神经阻滞用于尿道下裂患儿，能减少丙泊酚用量，缩短术后苏醒时间，稳定血流动力学水平，减少术中体动、苏醒期躁动发生，且安全性高。