细支气管腺瘤15例临床病理分析

陈 瑚，黄建平，冯昌银，杨映红

2018年Chang等[1]首次提出细支气管腺瘤(bronchiolaradenoma, BA)的命名，其特点是含腔面细胞层和基底细胞层双层结构，腔面细胞由不同比例的黏液细胞、纤毛细胞、Clara细胞和(或)Ⅱ型肺泡细胞构成。这一概念的提出是对肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤(ciliated muconodular papillary tumor, CMPT)[2]的扩充。目前，BA文献报道较少。本文回顾性分析15例BA的临床病理学及免疫表型特征，旨在提高临床病理医师对该病的认识水平，避免过度诊断。

1 材料与方法

1.1 材料收集2018年1月～2021年1月福建医科大学附属协和医院行手术切除，术后病理诊断含有BA的15例患者，其中男性6例，女性9例，年龄41～82岁，平均60岁。3例有吸烟史。结节位于左上肺3例、左下肺2例、右中肺3例、右下肺7例。血液学肿瘤标志物均阴性。CT检查示磨玻璃影，部分病灶中央可见空洞(图1)。14例行楔形肺切除术，1例行肺叶切除术。11例患者除罹患BA外，还合并有其他病变，包括1例错构瘤，5例微浸润性腺癌，3例浸润性腺癌，1例淋巴瘤，1例角化型鳞状细胞癌。

图1 CT示左下肺磨玻璃结节影，形态欠规则，内可见空洞 图2 近端型细支气管腺瘤：乳头型，肺泡腔内含大量黏液湖，腔面细胞为黏液细胞及纤毛细胞 图3 近端型细支气管腺瘤：纤毛细胞性微乳头细胞簇 图4 远端型细支气管腺瘤：平坦型，混有腺样结构，缺乏黏液湖 图5 远端型细支气管腺瘤：腔缘主要由立方状/柱状细胞、纤毛细胞构成，柱状细胞可见顶浆分泌样小突起 图6 基底细胞p40呈连续阳性，EnVision两步法

1.2 方法所有标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，分别行HE及免疫组化染色。免疫组化染色采用EnVision两步法，DAB显色。抗体CK7、TTF-1、Napsin A、CK5/6、p40、p63均购自福州迈新公司。具体操作步骤严格按照试剂盒说明书进行，染色设阴、阳性对照。依据不同抗体的着色部位，肿瘤细胞胞膜、胞质或胞核呈棕黄色判定为阳性。

2 结果

2.1 眼观15例均位于周围肺，肿瘤最大径0.3～1.1 cm，平均0.7 cm，均无包膜，界限尚清，切面灰白色，质地软～中，部分病例切面呈胶冻状。

2.2 镜检大部分病例(14/15)病灶中央或周围可见支气管和小动脉伴随，有时可见肿瘤由细支气管内发生并蔓延至周围肺泡壁上。13例为近端型，2例为远端型。所有近端型病例中均可见明显的黏液湖(图2)，其中6例为乳头型，部分区域呈跳跃性生长，7例为平坦型。大部分病例(11/13)含有黏液细胞及纤毛细胞，仅2例为黏液细胞及立方细胞，未见纤毛细胞。其中4例可见纤毛细胞性微乳头细胞簇(图3)。2例远端型均为平坦型，混由腺样结构(图4)，缺乏细胞外黏液湖，腔面细胞由立方/柱状细胞、纤毛细胞构成，柱状细胞腔缘可见顶浆分泌样小突起(图5)。无论是近端型还是远端型，均存在基底细胞层，少数可伴有鳞状化生。所有病例细胞未见明显异型性。

2.3 免疫表型基底细胞CK5/6、p63、p40(图6)均呈阳性，腔面细胞及基底细胞TTF-1、CK7均呈阳性，柱状细胞Napsin A、SPB呈部分阳性。Ki-67增殖指数为1%～5%。

2.4 随访15例患者术后随访2～36个月，均未见复发及转移。

3 讨论

BA是新近认识的一种肺良性肿瘤，国内外文献报道的病例数较少，对其认识尚不足。目前较多的病例报道来源于东亚国家[3-5]。国内张杰等[6]及王恩华[7]对BA有较详细的阐述。BA好发于中老年人，文献报道最年轻的患者为19岁女性[8]，男女发病比例相当。患者通常无临床症状。该肿瘤与吸烟史无关，血液学肿瘤标志物通常为阴性。影像学表现为磨玻璃样结节。结节多位于周围肺，下肺多于上肺。肿瘤直径一般较小，通常≤2 cm，本组15例肿瘤直径平均0.7 cm。

肿瘤由腔面细胞层和基底细胞层构成，腔面细胞含多少不等的黏液细胞、纤毛细胞及立方/柱状细胞。根据腔面细胞组成将其分为近端型和远端型。近端型多呈乳头型或平坦型，肺泡腔内富含黏液，腔面细胞一般含有多种细胞，以黏液细胞及纤毛细胞为甚，类似于正常支气管的细胞构成。远端型多呈平坦型，腔面细胞为立方状/柱状的Ⅱ型肺泡细胞和带有顶浆分泌样小突起的Clara细胞，其间夹杂少量纤毛细胞和黏液细胞，类似于肺泡管。无论是近端型还是远端型，均无特殊临床意义。大部分肿瘤中央或周围可见细支气管及厚壁血管，少数病例可与细支气管黏膜相延续。基底细胞从单层增生至多层，还可伴有鳞状化生。本组15例均含有连续的基底细胞层。

该病变的核心是含有基底细胞层，HE染色无法判断有无基底细胞层时，需行免疫组化检测，推荐使用CK5/6+p63或CK5/6+p40组合。TTF-1在Ⅱ型肺泡上皮、Clara细胞及基底细胞中呈阳性。在黏液细胞和纤毛细胞中是否表达尚存在争议。大部分学者认为TTF-1在黏液细胞、纤毛细胞中均呈阳性，也有学者[7]认为TTF-1在分化成熟的纤毛细胞包括纤毛细胞性微乳头细胞簇中呈阴性，而未成熟纤毛中呈弱阳性。本组TTF-1在黏液细胞、纤毛细胞及基底细胞中均呈阳性，与大部分文献报道一致。CK7在腔面细胞和基底细胞中亦均呈阳性。标记Ⅱ型肺泡上皮的Napsin A和SPB在柱状细胞中可呈阳性。Ki-67肿瘤增殖活性较低。BA还可表达其他驱动基因相关的免疫组化，包括ALK、BRAF、EGFR、p16[9]等。

BA需与以下病变相鉴别：(1)浸润性黏液腺癌：近端型BA易与之混淆，两者均可沿肺泡壁生长，并呈跳跃性生长，肺泡腔内含大量黏液，细胞异型性小，使得两者在鉴别诊断尤其在冷冻病理诊断上存在巨大挑战。两者鉴别的关键是BA可见纤毛细胞和基底细胞。冷冻病理检查识别基底细胞较为困难，因此识别纤毛细胞尤为重要。此外，还应观察是否有BA的其他特征包括影像学无胸膜牵拉征、直径较小(通常≤2 cm)、跳跃性生长不超过3个肺泡大小的距离、可见纤毛细胞性微乳头簇、双层结构、基底细胞鳞化等。免疫组化有助于显示基底细胞层。(2)原位腺癌和微浸润性腺癌：原位腺癌和微浸润性腺癌呈贴壁样生长，免疫组化可出现p40呈局灶阳性，易与以柱状/立方细胞为主的远端型BA混淆。应仔细观察是否有双层结构及夹杂其间的纤毛细胞，并且远端型BA中CK5/6常呈阳性，其在原位腺癌及微浸润性腺癌中呈阴性。此外，原位腺癌和微浸润性腺癌细胞异型性较明显。(3)细支气管周化生(peribrochiolar metaplasia, PBM)：与BA的组织学相似，两者均由双层细胞构成，位于细支气管或小动脉周围。但PBM为多灶性病变，累及多个气道，不形成孤立结节，常伴间质纤维化和机化性肺炎。此外，BRAF在鉴别两者中可能有帮助，BA中腔面细胞和基底细胞BRAF均呈阳性，而在PBM中BRAF则表现为纤毛细胞腔缘阳性[5]。(4)支气管内腺性乳头状瘤：近端型BA和支气管内腺性乳头状瘤的组织形态学相似，但前者位于周边肺组织，后者位于支气管内。由于支气管内腺性乳头状瘤罕见，其分子机制尚未阐明，还有待积累更多病例进一步分析。

Kamata等[10]对CMPT进行二代测序后发现80%存在基因突变，包括BRAF V600E突变、BRAF G606R突变、EGFR 19外显子缺失，进一步证实CMPT是一种真性肿瘤。随后，有学者陆续发现BA还存在AKT1突变、ALK突变、KRAS突变等[11-13]。

目前，BA治疗方法首选手术切除。该病预后良好，未发现有复发或转移的病例报道。本组患者术后随访2～36个月，均未见复发或转移。