经皮胆囊造瘘术治疗中重度急性胆囊炎的时机和临床经验

蔡一峰，张美花

急性胆囊炎（AC）（结石或非结石性）在普通人群中的发病率很高，大多数临床研究认为保守治疗或手术处理是可行和安全的，尤其是对于轻症患者［1，2］。然而，约5%~10%的患者伴有严重的脓毒症和器官损伤特征，这可能导致腹腔镜胆囊切除术（LC）的并发症和死亡率增高，如果患者有手术禁忌症的伴随疾病，仅通过保守治疗可能难以控制脓毒症状态［3，4］。超声引导下的胆囊经皮引流术（PC）或基本原理是消除脓毒症因素、改善患者临床状况。2013年东京共识会议推荐胆囊引流术作为治疗重度AC的治疗手段（TG13），2018年东京共识（TG18）的进一步证实TG13指南标准对急性胆囊炎严重程度分级可用作胆汁引流的指标以及评估患者预后的预测因素，而且能够快速提供有效性结果［5］。虽然急诊PC被用于AC的替代外科治疗方法已经逐渐被接受，但当今仍然需要更多的临床实践和数据来明确阐明PC的胆汁引流在严重AC患者中的作用地位和手术时机［6］。本文通过回顾性资料报告作者执行PC的经验和探讨其临床优势。

1 材料和方法

1.1 一般资料

回顾性评估了2015年1月至2021年1月在我院普通外科诊断为AC的患者的病历。根据TG13指南急性胆囊炎严重程度标准对病例资料进行分层记录（表1），排除合并胆总管结石和急性胰腺炎的患者以及病历不完整或不清楚的患者。筛选出严重程度为Ⅱ级和Ⅲ级的AC患者134例，其中41例执行了胆汁引流（PC），77例执行了保守治疗，26例执行胆囊切除术（LC或开腹）。

1.2 PC方法

所有操作均由经验丰富的外科医生和超声科医生合作完成。在超声检查确定胆囊大小、形态、胆囊壁厚以及是否伴有胆囊结石后，取右侧腋中线第8～10肋间穿刺，将16号针插入胆囊，部分吸取液体并进行细菌培养，然后将硬导丝放入胆囊腔，拔出穿刺针，沿导丝送入8 F猪尾巴导管固定，并连接引流管。超声下观察10 min以排除直接并发症发生。引流管通常保持开放引流至少2周。不接受择期安排进行LC的患者，引流管经胆囊造影4~6周后拔出，接受择期LC患者，保留引流管直至手术当天。

1.3 观察指标

根据症状和临床体征的改善评估反应：①治疗后第1天和第3天的白细胞计数和治疗后第3天和第5天测量的C反应蛋白（CRP）。②观察抗生素的使用天数、引流量、住院时间。③记录30天死亡例数，执行PC、保守治疗和胆囊切除患者的并发症情况。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 28.0对数据进行分析，计量资料行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间数据比较采用两独立样本t检验，P＜0.05认定差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TG13分类Ⅱ级和Ⅲ级AC患者入院时资料

选择的134例患者，男性64例（47.8%），女性70例（52.2%）；中位年龄63.5岁，其中60岁以上患者98例（73.1%）。PC组：入院当日行PC术22例，经保守处理（1天以上）19例。胆囊切除组：采用腹腔镜手术方式14例，选择开腹胆囊切除术12例，其中胆囊部分切除术2例。其余患者资料见表2。

表2 患者的临床特征

2.2 不同处理方法后的临床指标分析

PC组：入院当日行PC术22例，经过保守处理（1天以上）后实施PC者19例；胆汁引流后WBC和CRP水平明显下降，与入院时比较，P＜0.001；使用抗生素时间为8~14天，平均（11.4±2.6）天；25例PC术后执行延迟LC；PC后主要并发症为引流管脱位3例，分别发生在术后7天、34天和49天，前者1例进行引流管重新放置，其他2例无症状，没有再放置，1例患者PC术后第2天因脓毒性休克、心衰死亡。术后随访中2例失访。

保守治疗组：主要采取抗生素治疗和营养支持，入院后WBC和CRP水平明显下降，与入院时比较差异有统计学意义（P＜0.001）；使用抗生素时间为（12.9±3.1）天；39例患者出院后执行LC；保守治疗组有4例患者死亡，分别为入院后4天、7天、15天和24天，死亡原因分别是严重感染、MODS、肺栓塞和脑出血；保守治疗组患者出院后8例失访，4（6.2%，4/65）例术后60天内复发。

胆囊切除组：采用腹腔镜手术方式14例，选择开腹胆囊切除术12例，其中胆囊部分切除术2例。一例患者术后17天高血压脑出血死亡。

三组中，与保守组比较，PC组显示更快速的WBC降低、更少的抗生素用药时间、更短住院时间；但与胆囊切除组比较，在住院时间和抗生素用药时间对比上没有优势。

表3 不同处理方法后的临床指标分析

3 讨论

大多数文献报告，PC是一种成功率非常高且并发症低的手术，能够在局部麻醉下快速实施，并且可以作为择期胆囊切除术的一个很好的桥梁。TG18指南建议中、重度急性胆囊炎应尽早实施LC［7］。本组病例中部分Ⅱ、Ⅲ级患者没有实施手术治疗，其中麻醉的原因是主要排除手术个的因素，尤其是ASA≥3分的患者，其他包括年龄的风险、非结石性胆囊炎和患者拒绝手术。PC术后患者恢复后的进一步治疗应择应根据术中实际情况决定，如实施LC，但本组患者中，PC组10例（10/38）和保守组22例（22/65）没有进一步实施LC。但本组病例PC后胆囊炎复发（PC组无复发，保守组6.2%）与文献报道差别较大［8-10］，数据的偏差与部分患者的持续性引流有关，同时，从急性发作到计划手术的时间间隔短以及病例数较小。

本组Ⅲ级（重度）AC患者中有41.5%（17/41）执行了PC。由于PC伴有全身炎症反应特征［11，12］，大多数指南建议早期进行胆囊切除术［1，11，12］，然而，在这种急性情况下，胆囊切除术的并发症和死亡率比较高［13，14］。因此，针对这些不适合手术的特殊患者，提出了PC。PC具有以下优点：①不需要全身麻醉，可以在重症监护室的床边进行；②手术时间极短，成功率超过95%；③并发症发生率低；④可以作为择期手术的过渡手段［15-18］。PC入路可通过经腹膜或经肝途径，经肝入路可以防止胆汁渗漏和胆汁性腹膜炎［19，20］。在大多数情况下，PC可以非常快速地改善临床症状，大幅降低血清C⁃RP和WBC计数。2020年WSES（世界急诊外科学会）指南中，手术（LC）的关键作用在高危患者中进一步得到加强，认为手术对高危患者的价值应该建立在区分高危患者和不适合手术患者基础上，但胆囊引流的作用有所降低，但如何判断高危患者和不适合手术的患者的区别可能还需要进一步的临床研究和工具来指导［1］。

胆囊切除术的时机仍然是一个有争议的问题。对于Ⅰ级和Ⅱ级TG13 AC患者，强烈建议早期手术［11，21］。然而，表现出严重AC和全身炎症反应迹象的患者可能面临全身麻醉和手术的高风险。TG18认为3级患者通常不适合预先手术除ASA评分低于2的年轻患者外，无合并症和轻度SIRS体征［5］，因此，尽管有PC可用，但仍有大量患者不适合进行前期急诊手术。当面对严重AC时，我们的政策是在血流动力学连续监测下通过积极输液和广谱抗生素治疗患者，48小时内病情恶化或临床未改善的患者外科医生和麻醉重新评估，并根据患者对急诊LC或PC的偏好做出决定，越严重患者越应早安排PC，急诊LC或PC的决策取决于症状出现的迟缓、年龄、既往是否接受过上腹部手术以及患者的偏好。

由于急诊条件下实施LC取决于手术者的经验、风险承受力，对于小型医院可能偏向于PC而非LC，而大型医院LC比率较高，但延迟LC可能比早期急诊LC有更好的结果［21-23］。关于PC术后死亡率，文献报告不一，从零病例到高于10%［4］，这些研究都没有将AC的严重程度视为评估变量。AC患者的死亡都与感染性休克和就住医院的医疗状况有关。总之，PC是治疗中重度AC的宝贵工具，需要进一步研究来明确患者选择的标准以及优化胆囊造口术和随后胆囊切除术的时机。