两种手术方式治疗ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞患者的疗效及对脑脊液流速的影响*

崔政，郑虎林**，王丙聚

(1.榆林市第一医院 神外二病区，陕西 榆林 719000；2.延安大学咸阳医院 神经内科十三病区，陕西 延安 712000)

Chiari畸形也被称为小脑扁桃体下疝畸形，是一种胚胎期后颅窝中线先天发育异常而形成的颅颈交界区畸形疾病，随疾病进展会造成患者四肢乏力、肌肉萎缩、吞咽功能障碍等症状，严重者甚至会出现高位截瘫[1-2]。目前临床上将Chiari畸形区分为4个类型，其中Ⅰ型在患病群体中占比最高，且大部分患者同时存在脊髓空洞，在既往的报道中有学者指出Chiari畸形中Ⅰ型患者占比超过95%，且50%～70%的Ⅰ型患者同时存在脊髓空洞[3-4]。既往对Chiari畸形的诊断难度较大，但随着磁共振成像(MRI)技术在各个领域的应用，该病的检出率也随之增高[5-7]。手术是治疗Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞的有效方式，尽管无法彻底治愈，却能明显缓解患者临床症状，提高其生活质量。现阶段治疗Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞的手术方式多种多样，各种术式的效果也存在差异，因此对手术方式的选择尚存在较多争议[8-9]。本研究分别用颅后窝成形术(骨性减压联合硬膜扩大修补术)和骨性减压术对Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞患者进行治疗，观察患者治疗后神经功能及脑脊液流速，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基础资料

选取2016年1月—2021年3月收治的83例Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞患者，根据手术治疗方式不同分为颅后窝组(n=40，行颅后窝成形术)与骨性减压组(n=43，行骨性减压术)。颅后窝组患者男18例、女22例，年龄31～51岁、平均(41.46±6.19)岁，病程2～8年、平均(5.46±1.57)年，体质量指数(BMI)22～26 kg/m2、平均(24.16±1.22)kg/m2，小脑症状10例、颈神经根症状23例、感觉症状25例、运动症状8例；骨性减压组患者男20例、女23例，年龄30～52岁、平均(41.55±6.37)岁，病程1～7年、平均(5.33±1.40)年，BMI 22～25 kg/m2、平均(24.24±1.37)kg/m2，小脑症状11例、颈神经根症状21例、感觉症状26例、运动症状9例；2组患者基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究获医院伦理委员会批准(伦理批号2018-30号)。纳入标准：(1)患者入院后均行MRI检查[10-11]，证实为Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞；(2)18～65岁；(3)均接受手术治疗；(4)各项临床资料信息完善。排除标准：(1)合并恶性肿瘤疾病；(2)同时存在严重的心、肝、肾功能异常；(3)未能完成院外规律随访；(4)凝血功能异常。

1.2 方法

1.2.1手术方法 (1)骨性减压组入院后行骨性减压术：患者气管插管全麻后取俯卧位，头架固定头部暴露后颈部，于后颈正中作一切口，枕外粗隆上2 cm至第5颈椎棘止，再沿项白线逐层切开皮肤与肌肉组织，见枕骨骨脊向前下凹陷后牵开皮肤与肌肉组织，电钻钻孔后于咬骨钳辅助下咬开枕骨，露出枕骨大孔，骨窗大小5 cm×5 cm，最后打开枕骨大口后缘2 cm，继续向下咬开寰椎与枢椎部分棘突;(2)颅后窝组入院后行颅后窝成形术(骨性减压联合硬膜扩大修补术)：麻醉方式同上，患者在骨性减压前提下“Y”型剪开硬脑膜与脊膜，取颈肌筋膜行硬膜脑膜与脊膜扩大成形并严密缝合。

1.2.2MRI检查 检查仪器为Philips 3.0T超导型磁共振机，行相位对比序列扫描，外周脉搏门控，脑脊液编码速率20 cm/s，翻转角15°，矩阵256×128，视野16 mm×16 mm，层厚3～6 mm，扫描时间5～6 min，选择中脑导水管层面、脑桥腹侧平面、C3腹侧层面为感兴趣区，分别测量脑脊液每搏输出量(SV)及平均流量(MF)。

1.3 观察指标

1.3.1临床疗效 两组患者均于术后3个月时评估疗效：患者临床症状完全消失为优，症状较术前改善≥50%为良，症状较术前改善<50%为一般，症状无改善或加重为差，优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.3.2脊髓空洞改善情况 两组均于术后3个月时行MRI复查，评估脊髓空洞改善情况，其中脊髓空洞消失为闭合，脊髓空洞较术前减小≥30%为缩小，脊髓空洞较术前增大≥30%为增加，改善率=(闭合+缩小)/总例数×100%。

1.3.3脑脊液动力学参数 两组患者于术前及术后3个月时行MRI检查，分别对中脑导水管层面、脑桥腹侧平面、C3腹侧层面脑脊液的SV与MF进行测量。

1.3.4体感诱发电位(SSEPs)及经颅电刺激运动诱发电位(TCeMEPs) 2组患者于术前及术后3个月时使用加拿大XLTEK型肌电诱发电位仪行SSEPs、TCeMEPs检查，记录SSEPs的P37潜伏期、N50潜伏期、波幅及TCeMEPs的潜伏期、波幅。

1.3.5血清神经功能相关因子水平 两组患者于术前及术后3个月时取清晨空腹外周静脉血3 mL，使用德国西门子ADVIA Centaur XP型全自动免疫分析系统以酶联免疫吸附法检测神经营养因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)、星型胶原蛋白(S100B)、神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)，NGF、BDNF检测试剂盒由武汉华美生物工程有限公司提供，S100B、GFAP检测试剂盒由武汉谷歌生物工程有限公司提供。

1.3.6术后并发症 统计两组患者术后住院期间脑脊液漏、高热、颅内感染、切口感染发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术疗效

结果显示，2组患者优良率比较，差异无统计学意义(χ2=0.009，P=0.927)。见表1。

表1 两组患者手术疗效比较[n(%)] Tab.1 Comparison of postoperative efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 脊髓空洞改善情况

颅后窝组患者术后脊髓空洞改善率(87.50%)显著高于骨性减压组(51.16%)，差异有统计学意义(χ2=12.719，P<0.001)。见表2。

表2 两组患者术后脊髓空洞改善情况[n(%)]Tab.2 Comparison of improvement of syringomyelia between the two groups after surgery [n(%)]

2.3 脑脊液动力学参数

2组患者术前不同感兴趣区(中脑导水管层面、脑桥腹侧平面、C3腹侧层面)脑脊液的SV、MF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后不同感兴趣区脑脊液的SV、MF水平高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后脑脊液动力学参数比较Tab.3 Comparison of cerebrospinal fluid dynamic parameters between the two groups before and after

2.4 SSEPs和TCeMEPs

两组患者术前SSEPs的P37潜伏期、N50潜伏期、波幅及TCeMEPs的潜伏期、波幅比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后3个月时SSEPs的波幅都高于术前(P<0.05)，其余指标与手术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后SSEPs与Tab.4 Comparison of SSEPs and TCeMEPS before and after surgery between the two

2.5 血清NGF、BDNF、S100B及GFAP水平

两组患者术前血清NGF、BDNF、S100B、GFAP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后血清NGF、BDNF水平高于术前，S100B、GFAP水平低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者手术前后血清NGF、BDNF、S100B及GFAP水平Tab.5 Comparison of serum NGF,BDNF,S100B,and GFAP between the two groups

2.6 术后并发症

颅后窝组术后并发症总发生率高于骨性减压组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]Tab.6 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups after surgery[n(%)]

3 讨论

Chiari畸形是胚胎发育异常导致小脑扁桃体下部下降至枕骨以下、颈椎管内的一种疾病，甚至部分严重患者延髓下段、四脑室下部下蚓部也会下疝至椎管内[12-14]。现阶段对于Chiari畸形的具体发病机制尚不清晰，但经过长期的研究临床医师也提出了多种假说，如脑脊液流体动力学、颅内锥管压力分离及脑脊液脊髓渗入学说[15-16]。对于合并脊髓空洞的Chiari Ⅰ型畸形患者外科手术为唯一有效的治疗方式，可通过恢复枕骨大孔区脑脊液循环、重建颅内及椎管内蛛网膜下腔压力平衡达到消除脊髓空洞、缓解患者症状的目的[17-18]，但受到Chiari畸形发病机制不明确的影响，其手术治疗方式也较多，至今尚无统一的手术治疗术式。颅后窝成形术与骨性减压术均为目前治疗Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞的常用术式[19-21]，而本次研究分别采用上述2种术式对此类患者进行治疗，观察不同术式的疗效差异，以期为Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞患者的治疗提供临床参照。

本次研究结果显示，2组临床疗效优良率对比无明显差异，提示颅后窝成形术与骨性减压术均能用于Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞患者的治疗，且临床疗效相当。笔者认为这与骨性减压术扩大颅后窝空间及颅后窝成形术“Y”形剪开硬膜进一步扩大颅后窝空间有关，从而促进血液循环，改善阻塞情况，缓解患者临床症状。能够与高竑等[22]研究结果相互印证。另外本次研究还对2组患者手术前后血清神经功能相关因子、脑脊液流速变化情况及神经电生理检测结果予以观察，发现2组患者术后中脑导水管层面、脑桥腹侧平面、C3腹侧层面的SV、MF及血清NGF、BDNF、S100B、GFAP相对于术前均有明显的改善，且2组术后神经电生理检测SSEPs中的波幅高于术前，但2组术后未见差异，可见2种术式对于患者的神经功能、脑脊液流速及神经电生理检测结果均有改善效果，能够与上述研究结果相互印证。

在2组术后脊髓空洞改善情况观察中，颅后窝组术后脊髓空洞改善率高于骨性减压组，表明相对于骨性减压术，颅后窝成形术用于Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞能够更好的促进患者脊髓空洞闭合、缩小。分析原因可能是颅后窝成形术进一步扩大颅后窝空间，相对于骨性减压组可更有效的减轻小脑扁体下疝对颅后窝造成的压力，从而缓解蛛网膜下腔粘连情况，促使脊髓空洞闭合、缩小。同时颅后窝成形术还能再次构建枕大池，将病变区域的脑脊液喷射样流动调整为相对正常的双向流动，增加脑脊液回流的通畅性，对脊髓空洞的改善起到促进作用[23-24]。另外本次研究还对2组术后的并发症发生情况进行观察，发现颅后窝组术后并发症总发生率37.50%显著高于骨性减压组的16.28%，其中颅后窝组脑脊液漏发生率17.50%居于各类并发症发生率首位，笔者认为这与颅后窝组术中切开硬膜密不可分[25]。

综上所述，颅后窝成形术与骨性减压术均能用于Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞的治疗，能够改善患者的神经功能、脑脊液流速，且临床疗效相当，与骨性减压术相比，颅后窝成形术可更好的促进脊髓空洞闭合、缩小，但术后并发症发生率较高。