静脉药物调配中心抗肿瘤药不合理医嘱因素的Pareto 图分析

孟慧慧 刘欣 李雪梅 张艳华

（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所药剂科恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室 北京 100142）

静脉药物调配中心(PIVAS)是指全静脉营养液、细胞毒性药物和抗菌药物等药物，由受过培训的药师在符合国际标准且依据药物特性设计的洁净环境下，严格按照操作程序进行配置，为临床医疗提供优质服务的药学部门[1]。我院于2007年成立静脉药物调配中心，负责全院抗肿瘤药物和全静脉营养液医嘱的集中调配。本文将我院2019 年不合理医嘱进行统计，依据Pareto 图分析主要因素和次要因素，为了规范临床抗肿瘤药物的合理应用，给临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

数据来源：通过我院PIVAS 的HIS 系统调取2019 年1～12 月所有抗肿瘤药物医嘱，共计102176 份医嘱，其中不合理医嘱430 份。采用Pareto 图进行回顾性分析，根据药品说明书、《新编药物学》（17 版）、《静配用药调配与使用指南》、《临床静脉用药调配与使用指南》等相关专业资料进行医嘱分析[1]，将不合理医嘱进行分类，主要包括医嘱提交不合理、溶媒用量不合理、溶媒选择不合理等及其他因素。

2 结果

2.1 药师对不合理医嘱的干预情况

由表1 可知，2019 年1～12 月我院共接收抗肿瘤药物医嘱102176 份，其中不合理医嘱430 份，仅占总医嘱数的0.42%；前置审核药师的干预率达到100.00%。从此看出，前置审核药师在临床用药的重要性。

表1 我院2019 年季度不合理医嘱及干预情况

2.2 不合理医嘱在Pareto 图中的分布情况

应用Excel 软件将我院不合理医嘱进行统计分析，类型可分为8 类，占比最高的是医嘱提交不合理（32.56%），其次是溶媒用量不合理（31.63%），剩余按降序排列依次为：溶媒选择不合理（14.88%）、包装规格不合理（8.84%）、用药途径不合理（4.65%）、剂量使用不合理（3.02%）、医嘱说明未标注（2.56%）及其他（1.86%），见表2。

表2 不合理医嘱在Pareto 图中的分布情况

使用Excel 绘制Pareto 图，以药师审核出的不合理医嘱类型为横坐标，不合理医嘱数为纵坐标作直方图，以累计构成比为纵坐标作折线图[2]。（见图1）

图1 Pareto 分析不合理医嘱类型图

由Pareto 图可知，医嘱提交不合理、溶媒用量不合理、溶媒选择不合理的累计构成比在0%～80%，为主要因素，记作A；包装规格不合理的累计构成比在80%～90%，为次要因素，记作B；用药途径不合理、剂量使用不合理、医嘱说明未标注及其他的累计构成比在90%～100%，为一般因素，记作C。

3 讨论

从本次统计数据来看，我院PIVAS 前置审核干预的不合理抗肿瘤药物医嘱以医嘱提交不合理、溶媒用量不合理、溶媒选择不合理为主要因素；包装规格不合理为次要因素；用药途径不合理、剂量使用不合理、医嘱说明未标注及其他为一般因素；下面针对主要因素进行讨论。

3.1 医嘱提交不合理

从这些问题的发生原因，可以归结于临床工作繁重忙碌，医师下达医嘱和护师执行医嘱校验不仔细造成的。这些人为因素是可以避免的，只要提交时查看医嘱是否完整，是否属于PIVAS 用药范围以及近期更换厂家，药品厂家是否正确，就可降低该问题的发生率。

3.2 溶媒用量不合理

溶媒用量问题中，注射用紫杉醇（白蛋白结合型）不合理医嘱尤为明显。一是医师会将紫杉醇注射液和注射用紫杉醇（白蛋白结合型）混淆，按原有配置的方法直接溶媒整剂量配置。二是配置注射用紫杉醇（白蛋白结合型）100mg/支需用0.9%氯化钠注射液20ml 溶解。开具非整剂量时，直接将零剂量溶媒一并计算得出所需溶媒量进行医嘱提交。

其次是静脉化疗泵的泵入时间导致溶媒量过多或过少的问题，由于各科室大部分配置静脉化疗泵为5ml/h 的规格，按此规格举例说明。医嘱：0.9%氯化钠55ml+氟尿嘧啶4.5g（0.25:10ml），医嘱备注输注时间48h。计算方式：输注时间×静脉化疗泵规格=所需的液体总量，即48×5=240ml，原医嘱开具液体量为55+4.5÷0.25×10=235ml，液体量不足。

调配浓度对某些抗肿瘤药物的溶解度或安全性有一定的影响。调配浓度过高会导致药物溶解不充分，不溶性微粒增多，增加输液风险；浓度过低可能达不到有效的治疗浓度范围[2]。如紫杉醇注射液配置浓度需在0.3～1.2mg/ml 范围内，医嘱提交紫杉醇注射液90mg，加入0.9%氯化钠注射液500ml中，终浓度过低。

3.3 溶媒选择不合理

不同的溶媒酸碱性、溶解能力、氧化还原性等方面的存在差异，不适当的溶媒与药物混合后可能导致浑浊、盐析、沉淀、聚合等反应的发生以及出现不溶性颗粒，也易使药物性状发生改变，进而使得治疗效果明显下降，甚至产生毒性反应，给患者带来难以预料的损害[3]。如奥沙利铂说明书中明确规定该药不能与氯化钠配伍，如选择0.9%氯化钠注射液为溶媒，会发生取代反应和水解反应，生成类似顺铂的二胺二氯以及水化后的杂质，从而会产生沉淀，降低奥沙利铂的疗效，增加不良反应[4]。所以注射用奥沙利铂只能用5%葡萄糖注射液溶解稀释。

每种药物都有其适宜的溶媒，而有些药物对溶媒更为严格——抗肿瘤药物。如注射用卡铂必须用5%葡萄糖注射液溶解；注射用达卡巴嗪，药品配制要求用0.9%氯化钠注射液10～15ml 溶解后，再加入5%葡萄糖注射液250～500ml 中稀释。而有些药物因辅料或者剂型的不同，选用的溶媒也不一样。紫杉醇注射液溶媒可选用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液，注射用紫杉醇脂质体只能用5%葡萄糖注射液溶解稀释，注射用紫杉醇（白蛋白结合型）只能用0.9%氯化钠注射液稀释，酸性或碱性溶液易使蛋白质凝固变性而失效[5]。

4 结论

抗肿瘤药物医嘱的前置审核是对患者用药的安全保障，根据2019 年新修订的《中华人民共和国药品管理法》中第六十九条和第七十三条明确规定，医疗机构应当配备相应资质的药师进行处方审核和调配、合理用药指导等工作[6]。

我院药师以HIS 系统和PIVAS 软件为平台，运用专业药学知识审核医嘱，遇到不合理医嘱或不规范医嘱，审方药师会及时与各病区医师或护师电话沟通，说明不合理原因，建议医师或护师做相应的修改和标注，直至医嘱无误。这种沟通方法是最直接、最有效的解决方式。每月还会进行不合理医嘱汇总，分别将不合理医嘱反馈给各科室，查看并学习。

医嘱不合理会导致医疗风险的发生，而医嘱前置审核是PIVAS 工作的重要环节。医嘱审核保证静脉用药的安全性，最大限度地减少不合理医嘱的发生率，充分体现了药师的价值。